Помощь · Поиск · Пользователи · Календарь
Полная версия этой страницы: Доказательная медицина в клин. практике
Официальный форум ВолгГМУ > Основной Форум ВолгГМУ > Кафедры университета > Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии
Страницы: 1, 2
Ded Mazay
23 ноября, в четверг, открывается новый образовательный проект кафедры клинической фармакологии «ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ».
Рассчитан он на студентов старших курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов. Отличается от того, что мы читаем слушателям ФУВ и студентам на занятиях и лекциях.
Создан и проводится под руководством академика РАМН, д.м.н., профессора В.И. ПЕТРОВА.
Проект будет представлен в виде 10 лекций (по две за раз):
23.11.06, 21.12.06, 26.01.07, 15.02.07, 22.03.07
Время: с 15.00 до 16.30, в аудитории № 4 главного корпуса.

Тема первых двух лекций:
1. Формулярная система в клинической практике.
2. Стандарты лечения и протоколы ведения больных

Читает обе Ded Mazay, однако ;-).
Приходите, спрашивайте, отвечаем :-).
Telemed
Уважаемые коллеги!

Не планируется ли по итогам курса создание мультимедийного пособия по доказательной медицине, с возможностью дистанционного прослушивания лекций?
Ded Mazay
Цитата(Telemed @ 21.11.2006, 19:22) *
Не планируется ли по итогам курса создание мультимедийного пособия по доказательной медицине, с возможностью дистанционного прослушивания лекций?

Гм. Идея хороша и технически осуществима. Думаю, подключим Лиховида и Вас, уважаемый Telemed. tongue.gif
Думаю, руководитель проекта не будет против? :-)
Ректор
Буду ЗА всеми фибрами души !
Ded Mazay
Цитата(Ректор @ 22.11.2006, 9:43) *
Буду ЗА всеми фибрами души !

А мы и не сомневались в поддержке smile.gif "С нашим атамаааа-ном..." biggrin.gif

2 студенты: Соответственно, все, кто придет в четверг на лекцию, сразу попадут в историю ВУЗа. Потом можно будет детям-внукам-родителям-коллегам показывать... biggrin.gif
Особенно задавшие хорошие-умные вопросы по существу.
Ded Mazay
Цитата(Ded Mazay @ 22.11.2006, 14:39) *
...Особенно задавшие хорошие-умные вопросы по существу.

Что-то постеснялись спрашивать при всей аудитории... smile.gif

Мы вчера отработали первые 2 лекции нового проекта.
Спасибо всем, кто слушал внимательно, кто подошел с вопросами после лекции, кто попросился в команду заниматься интересными (и перспективными, смею заметить) вопросами и проектами.

Порадовали хирурги, которые попросили к тематике наших 10 лекций добавить еще пару, более хирургических rolleyes.gif

Да, "некоторое количество апельсинов было растоптано by pigs", но это всегда неизбежно, а потому не страшно. Хотя, видимо, надо было перейти в новую аудиторию еще раз glare.gif
kard
Нельзя ли перенести лекции на чуть попозже? А то ведь даже напоминание поставил, но загруженность не позволила вырваться, пришлось поутру у интернов конспект требовать (дамы очень хвалили манеру подачи лекции =)
И идею с мультимедийным пособием всеми руками поддерживаю.
Ded Mazay
Цитата(kard @ 24.11.2006, 18:39) *
Нельзя ли перенести лекции на чуть попозже?


На самом деле, вопрос "о попозже" ставился изначально... Ибо у кого-то в этот момент другие лекции, кто-то не успевает доехать...
Но решили - в 16.00 - самый раз, и оказалось, что большинству - самое то smile.gif .
kard
Как в 16???
Цитата
Время: с 15.00 до 16.30, в аудитории № 4 главного корпуса.
Ded Mazay
Цитата(kard @ 25.11.2006, 21:36) *
Как в 16???

Все в порядке, опечатка вышла smile.gif
Время: с 15.00 до 16.30.
И аудитория остается, с учетом количества оставшихся на лекцию, как раз № 4 главного корпуса.
999
А что там у нас презентациями по доказательной (поднесешь?)
Ded Mazay
21 декабря, в четверг, продолжается новый образовательный проект кафедры клинической фармакологии «ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ».
Время: с 15.00 до 16.30, в аудитории № 2 нового корпуса.

Тема лекций:
1. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии
2. Фармакологическая реабилитация пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Рассчитаны лекции на студентов старших курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Приходите, спрашивайте-отвечаем smile.gif
Pecatum
КАк нащёт доказательной медицины в лабораторной практике? wink.gif
Ded Mazay
Цитата(Pecatum @ 18.12.2006, 16:36) *
КАк нащёт доказательной медицины в лабораторной практике? wink.gif

Насчет существования GLP (Good Laboratory Practice) Вы, очевидно, в курсе. Это большая серьезная тема, детали спросите на соответствующей кафедре smile.gif
Нам же лишь важно, чтобы эти принципы лабораториями соблюдались.
Для адекватного сопровождения диагностического и лечебного процесса это имеет принципиальное значение.
Хотя мы в своей практике всегда больше верим себе, чем анализам из лабораторий... smile.gif
vzaytsev
Цитата(Ded Mazay @ 23.12.2006, 12:20) *
Хотя мы в своей практике всегда больше верим себе, чем анализам из лабораторий... smile.gif

А вот это в свете ДМ как-то пугает. Насколько я помню при многих заболеваниях (в соответствии с КР) результаты определенных тестов являются ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ для подтверждения диагноза, в других - ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ для контроля эффективности лечения. А у нас в городе от силы в паре больниц делают тропонины при подозрении на ОИМ (компонент "золотого стандарта" диагностики), зато щеки все горазды надувать про современную диагностику. А эффективного лечения без эффективной диагностики НЕ БЫВАЕТ.
Ded Mazay
Цитата(vzaytsev @ 23.12.2006, 13:27) *
А вот это в свете ДМ как-то пугает.

Реализованная ДМ, на мой взгляд - это когда фармпроизводители выполняют GMP, лаборатории - GLP, клинические исследователи - GCP, а с пациентом работает вдумчивый и образованный врач, подготовленный с учетом собранных и правильно оцененных научных доказательств, реализованных в современных меж- и национальных рекомендациях по диагностике и лечении заболеваний.

При этом он, кроме всего, помнит, что результат каждого 20-го анализа может быть просто случайной ошибкой smile.gif

Цитата
Насколько я помню при многих заболеваниях (в соответствии с КР) результаты определенных тестов являются ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ для подтверждения диагноза, в других - ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ для контроля эффективности лечения.

Согласен, при многих (а при некоторых заболеваниях - это единственная возможность поставить ТОЧНЫЙ диагноз). Но не при всех, и не всегда. Просто в реальной клинической практике (в том числе в российских реалиях) ряд патологий сопровождается исключительно физикальным обследованием и клиническим мышлением врача. Добрая половина внутренних болезней, неврологии, неотложных ситуаций и т.д.

Цитата
А эффективного лечения без эффективной диагностики НЕ БЫВАЕТ.

Подпишусь под этой фразой smile.gif
Только добавлю, что диагностика - это сплав возможностей лабораторий, и инструментальных методов, всякохитростных прибамбасов, личного опыта врача и уровня его подготовки, а также оценки ex juvantibus и его величества случая (последнее в минимально возможной концентрации).

Что же касается диагностических лабораторий в нашем городе - это большой разговор, и не для этого топика, скорее всего.
Там серьезный бизнес (часто уже и не волгоградского масштаба), дяди делают деньги, порой не отвечая практически ни за что sad.gif
Тем не менее, мы им благодарны за то, что лаб- или инструментальное исследование, если оно нужно, все-таки можно провести, и между лабораториями уже существует элемент конкуренции...
vzaytsev
Цитата(Ded Mazay @ 24.12.2006, 9:19) *
Реализованная ДМ, на мой взгляд - это когда фармпроизводители выполняют GMP, лаборатории - GLP, клинические исследователи - GCP, а с пациентом работает вдумчивый и образованный врач, подготовленный с учетом собранных и правильно оцененных научных доказательств, реализованных в современных меж- и национальных рекомендациях по диагностике и лечении заболеваний.

Максим Юрьевич, кое-что в Вашем ответе демонстрирует несколько существенных, но очень распространенных среди медицинских работников заблуждений. Первое из них - насчет GLP. Если открыть любой руководящий зарубежный документ по GLP, то легко обнаружить, что "Добросовестная лабораторная практика (GLP, Good Laboratory Practice)" – набор правил, выполнение которых гарантирует качество и надежность полученных экспериментальных данных. В законодетельном порядке правила GLP закреплены ТОЛЬКО для исследований! Наиболее известные и подробные системы GLP в области биомедицинских и фармакологических исследований реализованы в законодательном порядке в США и Великобритании.
Цитата
В США:
Code of Federal Regulation (CFR) Title 21 – Food and Drugs
Chapter I--Food And Drug Administration, Department Of Health And Human Services
Part 58--Good Laboratory Practice For Nonclinical Laboratory Studies
В Великобритания.
The United Kingdom Good Laboratory Practice Monitoring Authority – Guide to UK GLP Regulations 1999

СССР перед самым своим распадом – в апреле 1991 года – присоединился к международным концепциям регулирующим добросовестную практику в области исследования лекарственных препаратов. Российская законодательная база не обогатилась с тех пор какими-либо нормативами по новым областям регулирования GLP.

Нет никаких законодательных регулировок GLP для клинической лабораторной диагностики. Например, штатовская FDA, разрешающая те или иные лабораторные тесты на территории США, прямо указывает в преамбуле своих правил: "The Food and Drug Administration (FDA) is issuing a final rule that amends the regulations that specify good laboratory practice (GLP) for nonclinical laboratory studies." (побробнее http://www.fda.gov/ora/compliance_ref/bimo/glp/default.htm)

GLP для неклинических исследований распространяются на любые целостные исследования или группы экспериментов в рамках какого-либо исследования:
– если их результаты имеют какое-либо отношение к здоровью человека или животных;
– если исследования касаются окружающей среды и ее влияния на здоровье и качество жизни человека;
– если результаты исследования планируется использовать (или могут быть использованы в перспективе) в процессе разработки, изменения или отмены регулирующих нормативных документов в отношении любых фармацевтических и пищевых товаров, а также иных товаров способных оказывать воздействие на здоровье человека и животных.

А вот для клинико-дигностических лабораторий важным является соблюдение не принципов GLP как таковых, а постоянное управление качеством количественных исследований, что включает, но не исчерпывается, тщательным соблюдением нормативных требований по внутрилабораторному контролю качества измерений (Закон об обеспечении единства измерений в части поверки аналитических приборов и интсрументов, серия ГОСТов Р ИСО 5725, отраслевые стандарты, приказы 45 и 220 и т.п.) и участия в программе внешнего контроля качества (ФСВОК) по всему спектру анализируемых показателей. И в этом отношении положение дел в лаьораториях МУЗов нисколько не лучше, чем в коммерческих лабораториях. Так что второе заблуждение - что вся беда в коммерсантах. Нередки случаи, когда руководители гос/муницип. лабораторий не закупают контрольные материалы в течение месяцев и даже лет, а проверка качества измерений делается по калибровочным растворам из тест-наборов, что категорически запрещено руководящими документами.

+ еще желательна аттестация организации управления и технологического процесса лаборатории по ИСО 9000, но последнее не является в нашей стране обязательным требованием.

Цитата(Ded Mazay @ 24.12.2006, 9:19) *
Там серьезный бизнес (часто уже и не волгоградского масштаба), дяди делают деньги, порой не отвечая практически ни за что

Кроме того, российские органы управления, если и не поощряют, то никак не препятствуют коммерциализации назначения анализов врачом. Не секрет, что многие коммерческие лаборатории выплачивают врачам комиссионные от суммы назначенных анализов. Достаточно случаев, когда обоснованность назначения анализов врачом тушуется перед возможностью немного подзаработать (на фоне невысоких зарплат многих врачей). Однако получение врачом комиссионных за назначение определенных анализов или препаратов в большинстве стран мира трактуется как скрытая форма взятки и соответстсвующим образом преследуется.

Цитата(Ded Mazay @ 24.12.2006, 9:19) *
При этом он, кроме всего, помнит, что результат каждого 20-го анализа может быть просто случайной ошибкой

А здесь я три дня ползал под столом и никак не мог вылезти! icon_question.gif Правила контроля качества измерений гласят, что судить о достоверности результатов анализа можно только по результатам анализа контрольных материалов. Если анализ всех контрольных материалов в рамках определенной аналитической серии дал результаты, позволяющие исключить проявления случайных или систематических ошибок, ВСЕ результаты анализов образцов от пациентов признаются ВАЛИДНЫМИ в данной аналитической серии. (для справки специально прилагаю отраслевой стандарт МЗ). А то, что Вы говорите, имеет отношение к области ИНТЕРПРЕТАЦИИ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ, но никак не к области получения результатов аналитических тестов. Более того, если Вы при интерпретации лабораторных тестов используете не сравнение с референтными величинами (что обычно принято в нашей стране), а сравнение с диагностически значимой величиной показателя (cut-off) (что в последнее время рекомендуется КР), то данная проблема снимается с повестки дня.

И тогда единственное, что остается - это вопрос доверия к результатам анализа конкретной лаборатории. Это доверие должно обеспечиваться умениями и навыками (в первую очередь аналитическими, а не медицинскими!) сотрудников и руководства лаборатории, с одной стороны, и должным уровнем контроля регулирующих органов, с другой стороны. Но никак не личным мнением конкретного практикующего врача. А для этого, действительно, как Вы и пишете, хорошо, когда
Цитата
с пациентом работает вдумчивый и образованный врач, подготовленный с учетом собранных и правильно оцененных научных доказательств, реализованных в современных меж- и национальных рекомендациях по диагностике и лечении заболеваний.


P.S. Вот около года назад не смог найти в городе ни одного уреждения, где бы могли сделать и интерпретировать игольчатую ЭМГ - один из наиболее стандартных в мире методов инструментальной диагностики в области неврологии (в соответствии с КР). Притом, что по меньшей мере три прибора, на которых такую диагностику можно провести, в Волгограде есть.
Ded Mazay
Цитата(vzaytsev @ 25.12.2006, 13:19) *
несколько существенных, но очень распространенных среди медицинских работников заблуждений

Уважаемый Валерий Геннадьевич!
Дважды досчитал до двадцати, чтобы не уподобиться Вашему тону...
Эти слова-конфликтогены, длинные цитаты, ссылки, файлы... smile.gif

Действительно, GLP разрабатывались именно для клинической лабораторной диагностики.
Замечу, однако, что если лаборатория сертифицирована и работает по GLP, я лично спокоен за ее результаты. У нас в клинике, например, идет целый ряд клинических исследований, и это, в том числе, предъявляет к ней ряд жестких требований, в конечном счете развивая лабораторную службу (не далее, как сегодня утром, например, мы узнали о новейшем оборудовании и тест-системах, приобретенных нашим руководителем именно для того, чтобы наша лабораторная составляющая соответствовала упомянутым трем буквам).

Но еще раз подчеркну, что в традиционной русской врачебной школе (в лучшем ее понимании) лабораторные и инструментальные исследования суть лишь дополнение к глазам, рукам и мышлению врача с его клиническим опытом. На чем при этом должно основываться его образование, я уже сказал.
Другого не добавлю.
Разве что приезжайте к нам в клинику в любой понедельник на клинический рапорт, который принимает академик, и на еженедельный мастер-класс...
"Ты все поймешь, ты все увидишь там, Ты все поймешь, ты все увидишь сам... (песня) smile.gif

Цитата(vzaytsev @ 25.12.2006, 13:19) *
А здесь я три дня ползал под столом и никак не мог вылезти!...

Ну хорошо, хорошо, давайте без травм smile.gif

Все Вы правильно и хорошо говорите... Однако исходным вопросом было:
Цитата
КАк нащёт доказательной медицины в лабораторной практике?

Вопрос на самом деле можно рассматривать в разных плоскостях (вообще, форму "как насчет чего-то там" в качестве вопроса очень любят японцы... "Watasi wa..." и далее вся фраза. Вежливо, коротко, и всем понятно, что отвечать можно в любом из возможных направлений...)

Для клинициста, например, важно, какие тесты нужно использовать 1) для постановки диагноза, 2) для оценки течения заболевания и результатов лечения, 3) для прогнозирования а) характера течения заболевания, б) трудоспособности или даже жизни пациента, в) ответа на терапию.
Вот в этом ключе (особенно в том, что имеет отношение к клинической фармакологии и фармакотерапии) я бы лично с удовольствием продолжил общение.
vzaytsev
Уважаемый Максим Юрьевич! Ну побойтесь бога, неужели обсуждение заблуждений и неточностей теперь рассматривается как попытка спровоцировать конфликт? Неужели же дОлжно более не обращать внимания на фактические ошибки?

А насчет клиницистов Вы без сомнения правы. И то, что у нас в ВолГМУ появился цикл по ДМ - огромное благо и подспорье. Однако до сих пор, общаясь со студентами и недавними выпускниками медвузов, приходится видеть плоды того, что они именно и считают КЛД чем-то вроде падчерицы. Важно не только знать, какие тесты надо использовать, но и то, как интерпретировать. Здесь у врачей часто бывают две крайности. Крайность 1-я: врач в лабораторных результатах ищет только подтверждения своим представлениям о диагнозе. Знаю уже не один пример, когда врач звонит в лабораторию и говорит: проверьте анализ имя-река, он НЕ СОВПАДАЕТ с поставленным диагнозом. Т.е., некотрые врачи априори считают, что их предварительный клинический диагноз не может быть неправильным. Крайность 2-я, хорошо иллюстрируемая примером. Звонит в лабораторию врач, что может значить, что у больного билирубин повышен на 0,2 мкМ (!) от нормы. На вопрос, есть у этого больного какие-то настораживающие клинические признаки, врач говорит, что нет, но все равно, билирубин же повышен...

Поэтому очень важно, чтобы врачи корректно понимали место КЛД в общей диагностике - без недо- и переоценки. Здесь значение занятий по ДМ трудно переоценить, но, подчеркну, в современной медицине КЛД и инструментальная диагностика не дополнения, а РАВНОПРАВНЫЕ компоненты постановки диагноза наряду с клиническими данными. У нас же в стране значение КЛД реально недооценивается. Спрашиваю знакомого из ЛУ, где определяют общую активность КФК при подозрении на ОИМ, почему они не закупятся экспресс-тестами на тропонин, на круг цена анализа отличается процентов на 20, чувствительность и специфичность же диаметрально. А он говорит, что им и КФК достаточно. А мне от такого ответа грустно становится. Ведь не слабо разнится смертность и инвалидность у пациентов, госпитализированных по поводу ОИМ, и у пациентов, ошибочно не госпитализированных. И каков процент ложногоспитализированных, у кого не было ОИМ, а его риск был невысок (что существенно завышает необоснованные затраты здравоохранения).

Как Вы думаете, может стоит в занятия с врачами ввести эти самые цифры, которые могли бы ярко и, что самое главное, количественно показать цену эффективной лабораторной диагностики? Тем более, что как раз Ваши лекции одни из наиболее интересных и живых по своему построению и приводимым данным. К слову, я полгода назад попытался найти в отечественной литературе публикации с адекватными подходами к экономической оценке КЛД в рутинной медицинской практике. И поверите ли, ни-че-го (разумеется речь не идет о сравнении тестов или приборов разных производителей smile.gif )

А лаборатории, конечно, не существуют изолированно от нужд врачей. Они предлагают то, что востребовано. Вот полгода назад в одной комм. лаборатории после трех или четырех запросов на тимоловую пробу директор тут же закупил наборы для этого анализа. Но эффективной диагностической значимости у тимоловой пробы ни при одном заболевании нет. С другой стороны в нашем миллионном городе с достаточной распространенностью СД нигде не делают тесты на антитела к островковым антигенам, что позволило бы, например, дифференцировать СД2 от поздно развившегося аутоимм. диабета (LADA).

А можно еще добавить во все подходящие по смыслу лекции по ДМ следующую вещь? Врачам нужно говорить и говорить, что нет никакого смысла оценивать результаты лабораторных тестов по сравнению их с "нормальными" значениями. Важна только граница, с которой начинается диагностическая значимость результатов тестов. А она может быть и в 2 раза выше верхней границы нормы (как для общей КФК), так и находиться в пределах нормы (как для тропонинов - threshold на 99-м персентиле референтного диапазона).

Еще один аспект интерпретации результатов. Многие врачи не в состоянии оценить, является ли значимым изменение того или иного показателя в ходе лечения (вообще в динамике наблюдения), потому что они просто НЕ ЗНАЮТ, как это сделать. Это, правда, наверное, не совсем относится к именно к области ДМ, но, скажем повышение уровня того же билирубина с 19,5 до 20,2 не говорит об отрицательной динамике, поскольку с учетом биологической и аналитической вариабельности теста не является значимым.

Все эти аспекты связаны с деятельностью врача, а не лаборатории. Поэтому-то мне и сложно было согласиться с Вами, когда Вы сводили ДМ в лабораторной диагностики к проблеме GLP.

P.S. Максим Юрьевич! Меня учили, что свои доводы надо подтверждать фактически. Оттуда и цитаты со ссылками. Полагаю, что в аспекте ДМ мы не имеем права на вольное обращение с терминологией. И GLP создавался для КЛИНИЧЕСКИХ ИСЛЕДОВАНИЙ (но не для КЛД). Нет правил сертификации лабораторий по GLP для КЛД, а сам GLP не заменяет должного контроля качества тестов. К сожалению, я не смог бы безоговорочно доверять лаборатории, сертифицированной по GLP, но не использующей в своей практике ежедневного контроля качества измерений по аттестованным контрольным материалам для каждого показателя (а GLP этого-то как раз и не предусматривает).
Ded Mazay
Цитата(vzaytsev @ 25.12.2006, 18:37) *
считают КЛД чем-то вроде падчерицы...
...У нас же в стране значение КЛД реально недооценивается...

Есть такая проблема. И если КДЛ - порой падчерица (возможно, это следствие неуделенного внимания и недовыделенных средств, а возможно, и гордыня наша, клиницистов, делить всех специалистов на врачей и ... всех остальных), то есть еще инструментальная диагностика. Она порой становится для некоторых наших коллег некоей королевой...
Вспомните пресловутое УЗИ. Песня, а не метод. Чудо, а не специалисты порой... Диагнозы - как из рога изобилия sad.gif
Хотя все мы, конечно, понимаем важность этого исследования в реальной клинпрактике.

Конечно, для лечебно-диагностического процесса важны все его составляющие. А важность каждого из них - конкретной ситуацией. Например, в случаях инфекционных заболеваний лабораторная диагностика может определять бОльшую половину правильно поставленных диагнозов (в смысле с остальными случаями еще до получения результатов из лаборатории все было ясно). Если клиническая картина стерта - больше - уже, наверное, до 90% диагноза. В гематологии и онкогематологии еще больший вес - там именно лаборатория (цитологическая, гистологическая в данном случае) часто расставляет все по местам, давая порой определенные 99,9%.

Другое дело, что опытный врач часто пользуется лабораторией, как Вы верно высказались, только для подтверждения своих, уже сделанных, выводов. И это не плохо - при условии, что пациенты его получают надлежащее лечение и выздоравливают.
К примеру, коллега моя, опытный гинеколог, обычно уже визуально определяет тип возбудителя по характеру выделений у своих пациенток, зная всегда заранее, какой ответ придет из лаборатории. Практически не ошибается, и лечит чрезвычайно эффективно.
Здесь, конечно, лезвие бритвы, канат под куполом цирка. Кто-то на нем легко балансирует, а кто-то постоянно подвисает на страховочной лонже.
И отношение к этому также неоднозначное: представьте, кто-то там (в белом халате) балансирует нашими здоровьем-жизнью-самочуствием...
В рамках национальных и наднациональных выставлять такое поведение будет, очевидно, преступлением.
А посему и мы ратуем за развитие КДЛ, адекватные стандарты диагностики (в том числе лабораторной) и за продвижение доказательно обоснованных идей во врачебные массы.

Цитата
Спрашиваю знакомого из ЛУ, ...почему они не закупятся экспресс-тестами на тропонин
... не слабо разнится смертность и инвалидность у пациентов, госпитализированных по поводу ОИМ, и у пациентов, ошибочно не госпитализированных.

Ситуацию спасает то, что не так часто судьба пациента с подозрением на инфаркт решается экспресс-тестом на тропонин. Не берусь оценить,хорошо это или плохо. По бедности нашей - хорошо, что малозатратно управляемся. А если сравнивать с более обеспеченными (материально и методически) системами здравоохранения - сразу ущербность ощущается. Особенно ощущается, если потеряли пациента, а могли бы спасти...

Цитата
А можно еще добавить во все подходящие по смыслу лекции по ДМ следующую вещь? Врачам нужно говорить и говорить, что нет никакого смысла оценивать результаты лабораторных тестов по сравнению их с "нормальными" значениями.
...Еще один аспект интерпретации результатов. Многие врачи не в состоянии оценить, является ли значимым изменение того или иного показателя в ходе лечения (вообще в динамике наблюдения), потому что они просто НЕ ЗНАЮТ, как это сделать.


Двумя руками "за". Предлагаю конкретный шаг. Для начала зову Вас прочитать короткую лекцию по этим двум тезисам нашим курсантам на ФУВе по клинической фармакологии.
Очередной заезд с 11 января, будем рады. На академический час, или на два, как удобно.
Доктора у нас со всей России съезжаются, есть с кем обсудить. Свободных от занятий коллег-клинфармакологов тоже позовем, они у нас подкованные, дискуссия будет интересной.
Крепким чаем, разумеется, напоим, как полагается smile.gif.
Отберем, в общем, хлеб у Василия Леонова с его "Биометрикой" smile.gif
vzaytsev
Цитата(Ded Mazay @ 25.12.2006, 22:57) *
Двумя руками "за". Предлагаю конкретный шаг. Для начала зову Вас прочитать короткую лекцию по этим двум тезисам нашим курсантам на ФУВе по клинической фармакологии.
Очередной заезд с 11 января, будем рады. На академический час, или на два, как удобно.
Доктора у нас со всей России съезжаются, есть с кем обсудить. Свободных от занятий коллег-клинфармакологов тоже позовем, они у нас подкованные, дискуссия будет интересной.
Крепким чаем, разумеется, напоим, как полагается smile.gif.
Отберем, в общем, хлеб у Василия Леонова с его "Биометрикой" smile.gif


С удовольствием. Единственно, если возможно, после 15-го. Хочу успеть отчет по гранту сдать tease.gif
lehahimik
Хотелось бы задать вопрос Максиму Юрьевичу, как бесспорному специалисту в области доказательной медицины в клинической практике.
Я сейчас учусь в интернатуре по неврологии, и меня, конечно, интересует информация по поводу доказанности чего-либо в нашей дисциплине. На данный момент я нашел более или менее вразумительные guidelines по лечению low back pain, а также лечению и профилактике инсультов. И мой вопрос, собственно, заключается не в том, где найти эти самые рекомендации по ведению неврологических больных (потому что я сам знаю что это если не невозможно, то очень сложно), а в том, как вы, с точки зрения доказательной медицины относитесь к назначаемым у нас повсеместно так называемым нейровазопротекторным, ноотропным, антиоксидантным препаратам (не буду их перечислять - слишком много) при лечении острой сосудистой патологии головного мозга? Ведь ни в одном еще метаанализе, или простом РККИ (по крайней мере доступных мне) нет рекомендаций по их применению. Более того, в зарубежных источниках прямо пишут - неэффективны. Что же получается? Мы рассуждаем об evidence-based medicine, a в это время миллионы и миллиарды рублей уходят на снабжение больных неэффективными препаратами? Внесите ясность, пожалуйстаsmile.gif
Ded Mazay
Цитата(lehahimik @ 27.12.2006, 23:21) *
Я сейчас учусь в интернатуре по неврологии, и меня, конечно, интересует информация по поводу доказанности чего-либо в нашей дисциплине.

Хорошо говорите. Хотя это вторично, на мой взгляд, и не это является ядром врача… Но это бооольшой разговор. При случае с удовольствием...

Цитата
На данный момент я нашел более или менее вразумительные guidelines по лечению low back pain, а также лечению и профилактике инсультов.

Нетрудно будет обнаружить также море качественной информации по:
лечению болезни Паркинсона, рассеянного склероза, эпилепсии, депрессий, СДВГ (синдрому дефицита внимания/гиперактивности), деменции вообще и болезни Альцгеймера в частности, ЧМТ…
Много также исследований клинико-фармакологического плана (по сбору доказательств эффективности лекарств при ряде патологий) - НПВС в неврологии (из последнего – про коксибы, к примеру), антиагреганты, антиконвульсанты, те же антидепрессанты…

Цитата
И мой вопрос, собственно, заключается не в том, где найти эти самые рекомендации по ведению неврологических больных


Жаль… Если такую задачу поставить… Хотите этим позаниматься?

Цитата
как вы, с точки зрения доказательной медицины относитесь к назначаемым у нас повсеместно так называемым нейровазопротекторным, ноотропным, антиоксидантным препаратам... при лечении острой сосудистой патологии головного мозга?

Лично я – позитивно. Позитивно, как к перспективному направлению отечественной, а в перспективе – мировой медицинской науки.
Лечу на работу, тему продолжим (при желании). Брошу только коротенькую ссылку:
«По сравнению с реперфузией, нейропротективная терапия более сложна и разнообразна, отражая разнообразие механизмов ишемического повреждения ткани мозга. Практически для каждого этапа ишемического каскада был разработан и прошел испытания хотя бы один препарат – нейропротектор. В настоящее время проводятся более 30 мультицентровых международных исследований разной фазы, посвященных препаратам разных фармакологических групп с потенциальными нейропротективными свойствами. По данным экспериментальных и клинических исследований раннее применение нейропротекторов позволяет 1) увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; 2) значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; 3) удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии; 4) осуществлять защиту от реперфузионного повреждения… В.И. Скворцова, Зав. кафедрой фундаментальной и клинической неврологии РГМУ, член-корр. РАМН, профессор в ст. "Лечение острого ишемического инсульта" http://www.riktamed.ru/php/content.php id=13355&pr=print

Цитата
Ведь ни в одном еще метаанализе, или простом РККИ (по крайней мере доступных мне) нет рекомендаций по их применению.

Все правильно. Главное в Вашей фразе - «доступных мне» smile.gif

Цитата
Более того, в зарубежных источниках прямо пишут - неэффективны.

Это тоже ооочень большая тема. Только один (из многих) аспектов.
Конечно, ведь не собрано доказательств.
Возьмите, к примеру, отечественный препарат - ноотроп неистощающего типа из группы эндогенных регуляторов функций ЦНС — нейропептидов, синтетический аналог фрагмента АКТГ 4–10 (про Семакс говорю, понятно).
Ну где Институт молекулярной генетики РАН, МГУ им. М. В. Ломоносова и лично тов. И. П. Ашмарин возьмут денег на мультицентры, чтобы пробить брешь в американском рынке? sad.gif

Цитата
Мы рассуждаем об evidence-based medicine, a в это время миллионы и миллиарды рублей уходят на снабжение больных неэффективными препаратами?

Не только рублей, но и долларов, евро, фунтов, песо и, извините, прочих там эскудо smile.gif
Медицина несовершенна, но она развивается и постепенно становится наукой…
vzaytsev
Если позволительно, попробую малость вклиниться в обсуждение вопроса о нейропротекторах. Хоче напомнить, что летом этого года у нас на сайте ВолГМУ был опубликован конспект обзора результатов РКИ по применения нейропротекторов при ишемическом инсульте (найти ЗДЕСЬ). Если кратко суммировать его результаты, то положительный эффект показан для глицина (1 РКИ, 200 пациентов) и цитихолина (4 РКИ, 1372 пациента). Для остальных препаратов либо нет онсований на сегодняшний день говорить об их эффективности, а для некоторых из них (в том числе для антиоксиданта тирилазада) показано наличие неблагоприятных эффектов, в частности увеличение смертности и инвалидизации. Европейские и американские КР (ссылки приведены в указанной публикации) прямо НЕ РЕКОМЕНДУЮТ использование нейропротекторов при ишемическом инсульте (уровень доказательности А).

Кроме того,
Цитата
26 октября 2006 г AstraZeneca сообщила, что не планирует дальнейшую разработку препарата NXY-059 (Cerovive), в связи с тем, что исследование III фазы (SAINT II) не показало значимого снижения связанной с инсультом инвалидности при использовании препарата по сравнению с плацебо.
NXY-059 по своему действию является перехватчиком свободных радикалов (антиоксидантом).
Ded Mazay
Цитата(vzaytsev @ 28.12.2006, 10:32) *
Если позволительно, попробую малость вклиниться в обсуждение вопроса о нейропротекторах.

Замечательно smile.gif
Добро пожаловать в новую тему, cозданную специально для этого:
http://forum.volgmed.ru/index.php?showtopic=2185
lehahimik
Максим Юрьевич, Вы правы на счет других разделов неврологии, где есть доказательства. Я хотел бы немного уклониться от вопросов узких, которые в принципе на данный момент, по моему мнению, не слишком актуальны (ведь доказано это, или нет - всем больным при инусульте льют рекой кавинтон, актовегин, пирацетам, цитофлавин и т.д., причем попробуй еще скажи, что это неэффективно и не назначь, а вдруг помрет? Придется долго доказывать почему ты не назначил рекомендованную нашим НИИ неврологии терапию. Тут же встает вопрос - почему им выгодно рекомендовать неэффективные препараты? Ответ где-то на поверхности...smile.gif
Сначала хотел вообще написать много. Например о том, для кого сейчас мы (то есть Вы) придумываете и развиваете эту самую доказательную медицину? Поясню. Я закончил университет в этом году, уже уходящем, и знаю, какой процент студентов реально способны воспринять эту информацию - 10-20% максимум. Всех остальных интересует все, что угодно, но не непосредственное занятие своим делом. У нас в почете КВН, встречи гостей, послов и т.п., во всем этом участвует приличная доля студентов, и я знаю, думаю и Вы знаете, как они учатся. Никак (уверен, что этим тоже должен кто-то заниматься, но в то же время ума не приложу, какое отношение имеет КВН к медицине, тем более когда он ей, мягко говоря, мешает). Еще есть очень большая доля студентов, которым повезло с родственниками и знакомыми. Им особого смысла учиться нет. Почему? Достаточно посидеть перед сессией у двери любого заведующего кафедрой. Мне один раз пришлось. Видел много знакомых лиц. Еще есть студенты, которые не относятся ни к первой, ни второй категории, они просто учатся для получения "корочки", медицина им "до фени". Так что остаются как раз около 10, ну может 20%, для которых действительно интересно все новое, непознанное. Да, я пишу это не для того, чтобы кого-то обидеть, подколоть. Мне на самом деле очень горько, что все это так. И единственное мое оправдание это то, что все так и есть. Я ничего не придумываю, не занимаюсь черным пиаром. И согласитесь, это действительно проблема нашего медицинского образования.
Но даже это не так меня занимает. Приходит в голову другая мысль. На Западе доказательная медицина начала формироваться в условиях, когда полностью сформировалась материально-техническая база, когда врачи были обеспечены практически всем необходимым, включая банальную зарплату, и только тогда там наступил момент, когда пришлось что-то кому-то доказывать. Да собственно что? А то, что не зря они там столько денег получают, что лечат они по доказанным методикам, стараются и все прочее. А у нас? Кому ДОЛЖЕН доказывать что-то врач, которые получает в месяц 3000 рублей? А кто ему докажет, почему он столько получает, борясь за жизни других людей, и еще рискуя порой своей собственной? Приходит на ум такое сравнение: распашонку доказательной медицины на Западе одевали на доношенного, грамотно рожденного ребенка - медицину. А у нас пока пытаются натянуть эту распашонку на гаструлу (в лучшем случае).
Благодарю за внимание и терпение.
Ded Mazay
[quote name='lehahimik' date='28.12.2006, 23:36' post='25569']
всем больным при инусульте льют рекой кавинтон, актовегин, пирацетам
[/quote]

Не всем, но в каком-то смысле – это сложившаяся практика у значительной части пациентов в РФ. Фармакоэпидемиологического исследования на эту тему я не видел (существует, наверное). Кстати, хотите поучаствовать в такой НИР для молодого ученого? А в апреле раскрыть нам глаза на сложившуюся практику лечения ОНМК в городе Волгограде? Хорошая была бы работа для пары толковых интернов… smile.gif
2 All: я серьезно говорю. У кого желание возникло - пожалуйте в личку.

[quote]
причем попробуй еще скажи, что это неэффективно и не назначь, а вдруг помрет?
[/quote]
Это жизнь и наша медицина, сегодняшний ее день. А вдруг и правда, помрет?

[quote]
Сначала хотел вообще написать много.
[/quote]
Один хороший вопрос в неделю – это уже кое-что. Не у всех это получается.

[quote]
Например о том, для кого сейчас мы (то есть Вы) придумываете и развиваете эту самую доказательную медицину?
[/quote]
Так нам самим интересно. smile.gif Нам самим важно разобраться – где то, чем мы лечим, по-настоящему работает, а где – нам только кажется… Ответственность на преподавателе ФУВа, например, огромная. Скажешь фразу о методе лечения, а она оборачивается значимыми последствиями в сотнях человеческих жизней…
Да и единомышленники нам нужны.

[quote]
…знаю, какой процент студентов реально способны воспринять эту информацию - 10-20% максимум.
[/quote]
А какой % понимает музыку? Способен понять и оценить книгу? Поступок?
На мой взгляд, Вы поднимаете один из вечных вопросов… И ответ на него есть:

-Вы полагаете, все это будет носиться?
- Я полагаю, что все это следует шить
smile.gif

[quote]
Всех остальных интересует все, что угодно, но не непосредственное занятие своим делом.
[/quote]
… а Вы случайно не зануда, уважаемый? wink.gif

[quote]
У нас в почете КВН, встречи гостей, послов и т.п.
[/quote]
Знаете… Больше всего (в отношении своей студенческой жизни) я жалею, что суть студенчества мне стала понятна только к концу 4-го курса… Но когда понял, все-таки кое-что успел за оставшиеся пару лет. Скажу только о двух событиях (сейчас бы мы сказали – «проектах»):
1. Поездка в г. Актюбинск, где мы заняли 3-е место по России на конкурсе патриотической песни (из 5-ти участников той поездки сейчас: один – главврач большой больницы, другая – доцент на теоретической кафедре, третий – заведует курсом ФУВа в нашем ВУЗе, у четвертого – ресторанный бизнес, по-моему wink.gif )
2. Работа в военном госпитале в г.Термезе во время афганской войны. Мы тогда в свободное от дежурств время ездили по пограничным заставам с программой, чем-то напоминающей выступления КВНовцев. Песни солдатам под гитару пели, сценки там разные… А потом их, раненых, в «таблетках» и ГАЗ-66 от границы до аэродрома сопровождали. Кого без руки, кого без ноги… Школа жизни.

А Вы представьте себе, каким интересным человеком, скорее всего, является иностранный посол? Это неординарные люди, уверяю Вас.
А знаете, чем от нас отличаются гости-студенты, приезжающие к нам по обмену?

Все это обогащает и развивает, позволяет получить что-то новое…
Интересно это все. Одной доказательной медициной сыт не будешь. И первое нужно, и второе. И компот на третье обязательно. smile.gif

[quote]
…Еще есть очень большая доля студентов, которым повезло с родственниками и знакомыми.
[/quote]
Нет, только не эта фраза… sad.gif Вы меня огорчаете.
Неужели Вам не повезло с родственниками? Только не говорите, что Вы бы променяли своих родителей… на других людей? С бОльшими связями (доходами, должностями и т.д.)?
Лучше креативно к этому вопросу подойдите. Станьте таким родственником. И помогайте в меру сил, если такое желание к этому моменту не исчезнет.

[quote]
Им особого смысла учиться нет.
[/quote]
Раз Вы пишете такие строки, Вы и представить себе не можете, как велики бывают проблемы у «людей с большими родственниками». Счастье – штука капризная…

[quote]
Кому ДОЛЖЕН доказывать что-то врач, которые получает в месяц 3000 рублей?
[/quote]
Мир несовершенен, я согласен. Вопрос только, кто какие выводы из этого делает…
Становитесь хорошим врачом, и Вам кое-что удастся изменить в жизни своих пациентов. Или общественным деятелем, и добейтесь принятия правильного закона. Или создайте устойчивый бизнес, и платите сотрудникам достойную зарплату. 10 сотрудников – 10 семей, уверенных в будущем…
Хороший доктор (если он не пенсионер) не голодает. Если у него голова на плечах, конечно.

[quote]
…распашонку доказательной медицины на Западе одевали на доношенного, грамотно рожденного ребенка - медицину. А у нас пока пытаются натянуть эту распашонку на гаструлу
[/quote]
Да Вы поэт smile.gif Таких в КВН берут, я слышал smile.gif
Значит, не все потеряно в нашей медицине и обществе. А насчет западной медицины у Вас завышенная оценка, я Вас уверяю.

P.S. Sorry, надо идти ужинать. Иначе где взять силы на ДМ? smile.gif
lehahimik
Большое спасибо, Максим Юрьевич за то, что нашли время и так подробно ответили на мое несколько бредовое сообщение. Читая его, я думал: «На, получай за свой юношеский максимализм»smile.gif
Во всем с Вами согласен, просто натура горячая, уже на следующий день думал – надо было про другое и по-другому писать.
Теперь к главному. Я с удовольствием принял бы участие в фармакоэпидемиологическом исследовании на тему лечения ОНМК в г. Волгограде. Хотелось бы узнать от Вас поподробнее как это можно осуществить. К сожалению, опыта в написании работ по фармакоэпидемиологии у меня нет, хоть я, кажется, и представляю приблизительно содержание такой работы. Жду от Вас информации.
На счет занудства…есть немножко, согласенsmile.gif
На счет «поэтизма» и КВН…я, на самом деле, уже 8 лет занимаюсь театральными постановками в меру своих сил, со своими друзьями: ставим на сцене миниатюры, песни поем и т.д.. Просто еще раз скажу – считаю, что это не может и не должно мешать учебе. Обед – обедом, но после него – войнаsmile.gif
В знак того, что я не полный зануда, приведу Вам пару строчек своего сочиненияsmile.gif

Жизнь – полноводная река,
Ее нам дважды не пройти.
Уйдут эпохи и века,
Уйдешь и ты, как ни крути.

Сумей за этот краткий миг
До самых ты небес дойти.
Уйдет из порта старый бриг,
Придет пора тебе уйти.

Не оставайся ты один -
Любовь свою стремись найти.
На юг уходит птичий клин,
А ты пока не уходи.

Поздравляю Вас, кафедру клинической фармакологии, и, конечно же, глубокоуважаемого Владимира Ивановича с наступающим Новым годом. Пусть он принесет только радость, счастье, пусть приблизятся далекие горизонты и путь к ним пусть будет легким и увлекательным. Еще раз – с Новым годом!!!
Ded Mazay
Цитата(lehahimik @ 30.12.2006, 23:45) *
Я с удовольствием принял бы участие в фармакоэпидемиологическом исследовании

Вдвоем приходите smile.gif Телефон кафедры 43-30-60, звоните сразу после праздников.

Цитата
На счет «поэтизма» и КВН…я, на самом деле, уже 8 лет занимаюсь театральными постановками

Ну вот! wink.gif А ведь скажут, все было подстроено... smile.gif

Цитата
миниатюры, песни поем и т.д. не должно мешать учебе.

Нам остается только надеяться, что польза от их внеклассной активности и участия в общественной жизни будет меньше вреда от невыученных уроков. Тем более, что нужные уроки все равно учить придется. Раньше или позже, конечно.

Цитата
Жизнь – полноводная река...

Спасибо за стихи на нашем форуме.

С НОВЫМ ГОДОМ!
Ded Mazay
25 января, в четверг, продолжается новый образовательный проект кафедры клинической фармакологии «ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ».
Время: с 15.00 до 16.30, в аудитории № 4 главного корпуса.

Темы лекций:
1. Современные подходы в лечении ИБС
2. Современные подходы в лечении сердечной недостаточности

Как обычно, лекции рассчитаны на студентов старших курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Вы нас слушаете, мы к вам присматриваемся;-)
Желающие принять участие в научной работе кафедры (в качестве молодых ученых) приглашаются тем паче :-)
Ded Mazay
Цитата(Ded Mazay @ 22.1.2007, 17:07) *
продолжается новый образовательный проект...

Молодцы все, кто пришел в четверг tongue.gif
Попотеть пришлось всем - и лекторам, и слушателям, и гостям, и модератору. Обстановка была почти домашней, а поставленные вопросы - чрезвычайно серьезными.

Тема парадоксов доказательной медицины, поднятая в результате докладов и дискуссии, будет нами и далее поддержана.

Не стесняйтесь только подходить после лекции, обсуждение получается более неформальным, да и попросить можно больше ;-)
Да, если кто что-то не записал - лекторы, как всегда, могут поделиться таблицей или ссылкой, welcome!
Ded Mazay
Нас не слышно, потому что мы работаем ;-)
У нас прошла первая часть научно-практического интерактивного семинара (видеоконференции) Волгоград – Елань (Волгоградская область) «Снижение сердечно-сосудистого риска: от теории к практике»
в рамках лекций по доказательной медицине ВолГМУ и образовательной программы ВНОК «Рациональная фармакотерапия в кардиологии»

Ссылка на наше свежее мероприятие http://www.volgmed.ru/news/2007-04-12.php
или см. новости апреля на главной странице сайта.
John Silver
Медицина и должна основываться на принципах доказательности. Нам, практикующим врачам, крайне важна такая информация. Создание мультимедийного пособия по этой тематике трудно переоценить. Это была бы "настольная книга" для каждого, уважающего себя и больных врача. С нетерпением ждем появления такого пособия. Со своей стороны будем рады оказать помощь в ее распространении и популяризации.

Админ неформального сайта Волгоградской скорой мед помощи Литус Александр Васильевич
vzaytsev
Из форума http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=34025
Цитата
Вопрос пациента:
Замечательно, но все-таки, " пока я изучаю основы доказательной медицины",
может быть кто-то их уже изучивший, поделится впечатлениями относительно назначения например:
Ромашка (во все дырки, т.е. и как питье, и как клизмы) при растройствах пищеварения разного генеза.

Ответ специалиста:
Ромашка вовс.... ну вообщем в предложенном Вами контексте может использоваться только в эротических играх.
vzaytsev
Большое обсуждение по доказательной медицине на русмедсервере
http://forums.rusmedserv.com/showthread.ph...age=1&pp=15

Начинается с классного "альтернативно-исторического" гротеска:
Цитата
1857 год. С-Петербург. Доктор Максимович - отец русской доказательной медицины проводит первое в истории двойное слепое плацебо контролируемое исследование, которое публикуется в Ученых Записках Имрепаторской Академии Медицинских Наук и представлено на международном конгресе врачей и хирургов в Зальцбурге. Суть исследования - выявить наконец, какой же из методов лечения малокровия является наиболее эффективным. На тот момент у медицинском мире существовало несколько подходов к лечению анемии (будем называть вещи своими именами). Имперически было замечено, что использавание сульфата железа приводило к исчезновению симптомов анемии у большого количества пациентов. Тем не менее доктор Шварц описал опыт своего применения сульфата железа у пациентов с паразитарными заболеваниями и анемией а также у представителей общества вегетарианцев и доказал, что сульфат железа не улучшает симптомы а наоборот приводит к ухудшению и вызывает "катар желудка". Напротив паштет из свинной печени приводил к значительному улучшению у большинства его больных. Для развешения этой клинической проблемы и было построено это первое и самое большое в истории клиническое исследование. В качестве пациентов выступали крепостные крестьяне Оренбургской губернии. Для включения в исследование достаточно было показать, что количество гемоглобина в крови испытуемого было меньше 10 мг/дл (конвертировано со старорусских единиц автором). Пациентов лечили сульфатом железа (5000), свинной печенью (5000), свежими листьями салата (5000). Было отмечено, что гемоглобин и клинические симптомы улучшились в группе сульфата железа у 80% пациентов, в группе печени у 10, а в группе салата только у 5%. Был сделан вывод, что малокровие следует лечить сульфатом железа. Все другие методики были объявлены шарлатанством и запрещены к применению на территории Российской Империи вплоть до 1960 года, когда наконец в подпольной лаборатории не были открыты различные виды анемии и доказано почему некоторые пациенты не отвечали на лечение сульфатом железа (тем не менее некоторые врачи в тайне советовали своим пациентам есть больше печени и свежих листьев салата).


И еще хорошие фразы оттуда же:
Цитата
patient-based medicine

Цитата
нет медицины доказательной или недоказательной -есть исследования отвечающие определенным критериям достоверности
vzaytsev
Подборка публикаций по проблеме доказательной медицины украинского патфизиолога и анестезиолога д.м.н. К.П.Воробьева
http://www.vkp.dsip.net/SubMain/EBM_Lst.htm

Цитата
Расширенная интерпретация процесса разработки КР с позиций классической научной методологии [14] выглядит следующим образом.

В процессе обыденной клинической деятельности обнаруживаются ряд несовпадений между принятым в научном сообществе теоретическом представлении об изучаемом объекте (парадигмой) и эмпирическими фактами, которые выражают сущность конфликта. Этот конфликт является основанием для критического анализа прежних КР. В результате анализа конфликта фактов и старой парадигмы возникают отдельные новые гипотезы, которые в той или иной мере обещают решить возникший конфликт. На этом уровне личностные знания отдельных исследователей, носителей гипотезы, являются источником КР самого низкого (пятого) уровня.

Ряд новых гипотез сопоставляются с фундаментальными биологическими знаниями, в результате чего создается системное представление об изучаемом явлении – новая научная теория. Методология развития научного знания обозначает эту теорию как нефундаментальное теоретическое знание [14]. На этом этапе гипотезы и новую научную теорию связывает только мыслительный процесс, в результате которого разрозненные гипотезы складываются в целостную систему утверждений и доказательств. Основанием для осмысления новых фактов в медицине являются данные фундаментальных биологических исследований. На этом уровне также возникают КР, но они отличаются от предыдущего уровня тем, что опираются на целостное представление об изучаемом явлении. С позиций КЭ рекомендации этого уровня также имеют наиболее низкий приоритет для клиники, потому что доказательная медицина опирается только на факты, однако для развития нового знания этот этап является наиболее важным.

Переход от нефундаментальных к фундаментальным теоретическим знаниям сопровождается мыслительным экспериментом с некоторыми идеальными объектами или моделированием и последующей проверкой этих моделей, их эмпирической интерпретацией. Для эмпирической интерпретации проводится клинические исследования, которые обозначаются в КЭ как исследование серий случаев. Это вид обсервационного исследования при котором в процессе естественного течения болезни подробно изучаются отдельные свойства объекта. Серии клинических исследований с их историческим контролем наполняют содержательным описанием ранее созданные модели патологии, которые в клинике обозначаются как “типовые клинические ситуации”. К этим клиническим ситуациям впоследствии будут применены те или иные КР (стандарты действия).

Новые фундаментальные теоретические знания выражаются соответствующей клинической концепцией, которая определяет стратегические и тактические принципы диагностики и лечения. На этой стадии получения нового знания формируются КР (четвертый уровень в соответствии с табл. 1) более высокой доказательности. С позиций клинической концепции планируются дальнейшие клинические исследования, которые позволяют получить КР еще более высокого уровня доказательности. Анализ результатов этих исследований наполняет научную теорию содержательным описанием и превращает ее в новую парадигму. Эта парадигма принимается научным сообществом как образец решения клинической проблемы. Важно отметить, что КЭ проверку гипотез на этом и предыдущих этапах обозначает как “исследование”, а на следующих этапах – как “испытание”. Классическая методология познания разделяет эти этапы понятиями “создание нового знания“ и “объективизация нового знания”. То есть, следующие два этапа получения нового знания целиком относятся к компетенции КЭ и позволяют соответственно создать КР наиболее высокого уровня.

Процесс получения нового знания и выработка КР соответствующего уровня доказательности представлен на рис 1.

Данная схема, с нашей точки зрения, формирует более целостное понимание уровней доказательной медицины, которые в таком виде представляются как непрерывная цепь последовательных действий. Разрыв этой цепи невозможен, так как связь этапов получения качественных КР существует в обоих направлениях. До тех пор пока не пройден предыдущий этап не представляется возможным перейти к следующему. То есть проведение клинических испытаний возможно только на основе хорошей теории и предварительных клинических исследований.

Совершенно очевидно, что эта таблица смещает акценты от этапа объективизации нового знания к этапам его зарождения и формирования, от испытания к исследованию. Специалисты по КЭ упрощают первый этап создания новых КР, сводя его к понятию “гипотеза”. Несмотря на смещение приоритетов к клиническим испытаниям, эпидемиологи высоко оценивают роль гипотезы: “Сформулированные до начала исследования гипотезы очень важны – они препятствуют проникновению в литературу ложноположительных результатов” [11, с. 314]. То есть, по сути, гипотеза является фильтром неправильных планов клинических испытаний. Такое упрощение этапа создания нового знания не позволяет оценить роль теоретического анализа проблемы в составлении новых КР. Гипотеза - это всего лишь вербализация основной идеи, центр кристаллизации для нового знания, основа новой научной теории. Научная теория - это уже не гипотеза, хотя ряд положений научной теории может иметь гипотетический характер, а другие основаны на твердо установленных фактах. Созданию научной теории и концепции КР предшествует глубокий теоретический анализ и направленные клинические исследования. Таким образом, не гипотеза, а научная теория является основой для рационального планирования клинических испытаний.

Разрозненные гипотезы не обладают самостоятельной ценностью, в то время как гипотезы, связанные в одно целое на основе фундаментальных знаний, представляют новое качество – основу рациональных КР.

http://www.vkp.dsip.net/Papers/Kl_Rec_HBO.htm
vzaytsev
Сообщество "Доказательная медицина" в ЖЖ на русском языке
http://community.livejournal.com/evidencebased/
TANATOS
Добрый день! Я наверно немного не в тему, но все же ИМХО было бы здорово повторить проект "Доказательная медицина в клинической практике" вместе с доказательной медициной в КЛД. Спасибо.
Immunology
Цитата
вместе с доказательной медициной в КЛД

Это как?
Eraser
Цитата(Immunology @ 5.7.2010, 17:30) *
Цитата
вместе с доказательной медициной в КЛД

Это как?


Очевидно, имеется ввиду Evidence-Based Laboratory Medicine
Да, было бы очень полезно.
ORL-КМ
Цитата
Цитата
вместе с доказательной медициной в КЛД

Это как?
Постоянные участники проекта:http://forums.rusmedserv.com/index.php могут получить исчерпывающий ответ на любой свой вопрос с позиций ДМ, а также книги, статьи, клинические разборы в закрытой части форума. Для студентов и врачей архивы форума- это настоящий кладезь информации
Immunology
Цитата(Eraser @ 5.7.2010, 18:23) *
Цитата(Immunology @ 5.7.2010, 17:30) *
Цитата
вместе с доказательной медициной в КЛД

Это как?


Очевидно, имеется ввиду Evidence-Based Laboratory Medicine
Да, было бы очень полезно.


Просто интересно стало, а есть ли смысл отделять такую "ветку" от EBM? Даже у Прайса в книге никаких таких очевидных вещей, позволяющих изолировать КЛД от общей практики (если это вообще возможно wink.gif ) Для врачей КЛД significance такого курса (ДМ в КЛД) не вполне очевидна. Чтобы подобных вопросов и предложений избежать, нужно просто, чтобы у человека было реальное представление о рутинной лабораторной деятельности. Стандартный курс "Клиническая лабораторная диагностика" вполне себе охватывает все темы, необходимые врачу КЛД для работы.
Неочевидность введения "ДМвКЛД" для практикующего врача КЛД тем более сама собой приходит в голову. Как можно говорить о науке, которая приводит 95% человеческой популяции под "общий знаменатель", усредняя человеческую массу, когда каждый день сталкиваешься с необходимостью объяснять те или иные отклонения от "нормы" (референтных значений), связанные с биологической вариацией (в активности ферментов, количестве и морфологии клеток, концентрации аналитов)? Лучше бы пустили силы специалистов на обучение гинекологов, которые на основании единственного измерения титра IgG (1:1600) к ЦМВ назначают лечение, а потом направляют для повторного исследования после терапии в другую лабораторию, не задумываясь о том, что там "нормы" могут быть другие и результаты даже могут выдаваться в других единицах (случай недельной давности).

Цитата
Основа клинических решений - главный симптом пациента или результат лабораторного исследования, вписанный в условный квадратик на схеме. Стрелки ведут от первого квадратика к другим. Например, общий симптом типа "боль в горле" будет началом алгоритма, за которым последуют несколько стрелок с ответами "да" и "нет" на вопросы о симптомах, связанных с этим. Есть жар или нет? Связаны ли распухшие лимфатические узлы с болью в горле? Проявлялся ли этот симптом у других членов семьи? Подобным образом лабораторное исследование на наличие в горле тех или иных болезнетворных микроорганизмов станет следующим действием врача, основывающимся на результатах посева. В конечном счете стрелки должны привести к правильному диагнозу и назначению терапии.
Клинические алгоритмы можно использовать для постановки обычных диагнозов и лечения, например, чтобы отчить острый вирусный фарингит от его бактериальной разновидности. Однако эти алгоритмы никуда не годятся, когда доктору требуется размышлять вне границ этих квадратиков на схемах, когда симптомы неопределенны или противоречат друг другу, сбивая с толку диагноста, или же когда результаты тестов неточны. В таких случаях, когда от врача в первую очередь требуется проницательность, готовые алгоритмы не дают терапевту возможности думать независимо и творчески. Вместо того, чтобы стимулировать самостоятельное мышление врача, они сдерживают его.
Подобным образом принято основывать все решения, связанные с лечением, только на статистически подтвержденных данных. Так называемая медицина, основанная на доказательствах, быстро становится непререкаемым законом во многих больницах.
Лечение "не по схеме" запрещается до тех пор, пока в ходе клинических обследований не выявляются некие нестандартные данные. Разумеется, при выборе лечения врач должен учитывать результаты исследований. Однако свойственная нашему времени непоколебимая уверенность в "медицине, основанной на доказательствах", чревата тем, что врачи сплошь и рядом принимают решения о выборе лечения механически, исключительно в соответствии с цифрами. Статистика не может описать реального живого человека; она воплощает некую среднюю величину, но не отдельного индивидуума. Цифры могут лишь дополнить личный опыт терапевта по применению лекарства или процедуры, а также понимание того, отвечает ли терапия, "лучшая" по результатам клинических обследований, потребностям и характеристикам конкретного пациента.

Джером Групмэн, "Как думают доктора".
Дж. Групмэн - врач-онкогематолог с тридцатилетней практикой, , руководитель отделения экспериментальной медицины Бетского Израильского медицинского центра, профессор Гарвардского университета, одной из лучших медицинских школ мира.
Книгу рекомендую, кстати, к прочтению. Есть в "Читай-городе" и на Ozon.ru.
Eraser
Цитата(Immunology @ 6.7.2010, 16:35) *
Лучше бы пустили силы специалистов на обучение гинекологов, которые на основании единственного измерения титра IgG (1:1600) к ЦМВ назначают лечение


В таком случае, быть может и стоит сделать в цикле из нескольких лекций уклон в сторону обучения практикующих врачей обдуманной тактике назначения лабораторных тестов и их последующей интерпретации с учётом аналитической и биологической вариации, а не банальным сравнением циферок, полученных в лаборатории и теx, что написаны в графе "норма"? А заодно и напомнить, что это такое (имею ввиду понятия "вариация" и др. характеристики диагностических тестов). Честно говоря, не вижу в этом такую уж бессмысленную затею... Следуя Вашей логике, отдельно можно было бы вынести и такую тему, как "Evidence-Based Medicine in Laboratory Practice: Limitations and Pitfalls". Почему нет?


Цитата(Immunology @ 6.7.2010, 16:35) *
Однако свойственная нашему времени непоколебимая уверенность в "медицине, основанной на доказательствах", чревата тем, что врачи сплошь и рядом принимают решения о выборе лечения механически, исключительно в соответствии с цифрами. Статистика не может описать реального живого человека; она воплощает некую среднюю величину, но не отдельного индивидуума.


Точнее было бы сказать, что непоколебимая уверенность свойственна не времени, а некоторым врачам (не прочитавшим, судя по всему, ни одной стоящей книги по ДМ, где многократно указывается на недопустимость бездумного применения пусть даже самой качественной информации), которые и без ДМ не могли грамотно описать реального человека, но нашли весьма эфемерного и потому очень удобного виновника - "статистику".
ORL-КМ
Цитата
Однако свойственная нашему времени непоколебимая уверенность в "медицине, основанной на доказательствах", чревата тем, что врачи сплошь и рядом принимают решения о выборе лечения механически, исключительно в соответствии с цифрами. Статистика не может описать реального живого человека; она воплощает некую среднюю величину, но не отдельного индивидуума.
C данной цитатой полностью согласен. Чтобы применять на практике любую информацию необходимо , как минимум, голову иметь.Больные стандартно не болеют- это факт. Но применение ряда стандартных алгоритмов при определенных нозологиях просто является необходимостью: может быть было бы меньше поступлений больных с районов с осложнениями и выровнялся хоть чуть-чуть уровень оказания медицинской помощи.
Цитата
В таких случаях, когда от врача в первую очередь требуется проницательность, готовые алгоритмы не дают терапевту возможности думать независимо и творчески. Вместо того, чтобы стимулировать самостоятельное мышление врача, они сдерживают его.
Подобная риторика обычно заканчивается печально при неотложных состояниях.
Цитата
Клинические алгоритмы можно использовать для постановки обычных диагнозов и лечения, например, чтобы отчить острый вирусный фарингит от его бактериальной разновидности.
Полностью согласен, но 99,9 % ЛОР-врачей и терапевтов в Волгограде лечат острый фарингит антибиотиками ( причем от азитромицина и до таваника smile.gif- видимо, на свой вкус )- вот Вам и уровень ДМ. Если кому интересно можете почитать( приложил руку к переводу):http://depositfiles.com/files/7wy1zomr6
Immunology
Цитата(Eraser @ 6.7.2010, 18:44) *
быть может и стоит сделать в цикле из нескольких лекций уклон в сторону обучения практикующих врачей обдуманной тактике назначения лабораторных тестов и их последующей интерпретации с учётом аналитической и биологической вариации, а не банальным сравнением циферок, полученных в лаборатории и теx, что написаны в графе "норма"? А заодно и напомнить, что это такое (имею ввиду понятия "вариация" и др. характеристики диагностических тестов). Честно говоря, не вижу в этом такую уж бессмысленную затею... Следуя Вашей логике, отдельно можно было бы вынести и такую тему, как "Evidence-Based Medicine in Laboratory Practice: Limitations and Pitfalls". Почему нет?


Честно говоря, пока что возможный план и содержание такого курса лекций у меня в голове никак не организуется. Все-таки ДМ привыкли ассоциировать именно с лечебными мероприятиями, а уж во вторую очередь - с лабораторно-диагностическими подходами. Хотелось бы услышать, о чем именно хотят знать желающие прослушать лекции по "ДМ в лабораторной диагностике" и "Evidence-Based Medicine in Laboratory Practice: Limitations and Pitfalls". А уж затем найдется кто-нибудь желающий воплотить в реальность мечты жаждущих знаний медиков, и, прочитав "заказ", что-нибудь этакое придумает.

Цитата
Полностью согласен, но 99,9 % ЛОР-врачей и терапевтов в Волгограде лечат острый фарингит антибиотиками ( причем от азитромицина и до таваника smile.gif- видимо, на свой вкус )- вот Вам и уровень ДМ.


Ну вот здесь таки снова вопрос об индивидуальности, хотя все правильно. Личный пример: если у меня возникает фарингит, я даже не думая начинаю глотать амоксициллин. Потому что другого фарингита, кроме как бактериального, у меня не бывает. С генетико-иммунологической точки зрения этот феномен вполне объясним smile.gif
Кстати, интересно было бы посмотреть именно российскую статистику по соотношению вирусных и бактериальных фарингитов.
Eraser
Цитата(Immunology @ 7.7.2010, 1:04) *
Честно говоря, пока что возможный план и содержание такого курса лекций у меня в голове никак не организуется.


Думаю, что в данном случае начинать следует, как и всегда, с обзора литературы. Вот неплохая подборка статей Американской ассоциации клинической химии:

Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Кроме того, некоторые идеи не грех будет почерпнуть из буржуйских книжек (ссылки на книжный магазин самой AACC):


Applying Evidence-Based Laboratory Medicine: A Step-by-Step Guide, 2009



Evidence-Based Laboratory Medicine: Principles, Practice, and Outcomes, 2007

Step-by-step со временем, возможно, что-то и организуется...
Immunology
Все равно непонятно. Видимо, лекции должны сводиться к списку "полезных/бесполезных" лабораторных тестов с точки зрения ДМ smile.gif (Все остальное тоже, конечно, можно подписать под гриф "EBM", как это повсеместно делается сейчас с нанотехнологиями и инновациями). И опять-таки, это не входит в компетенции врача КЛД. Если клиницист назначил какой-то тест при определенной нозологии, ему не докажешь, что он неправ, даже если он неправ (причины тому можно обсуждать отдельно wink.gif ). Если речь идет о том, что врач КЛД должен принимать участие в диагностическом поиске, так это не зависит от того, будет ему прочитан курс таких лекций или нет, а зависит это, скорее, от отношений между клиницистами и "лаборантами", взаимодействия между которыми определяются политикой руководства либо попросту навязываются со стороны лечащих врачей ("мы сами умные, а вы к нам не лезьте"). Обучать принципам правильного назначения и интерпретации тестов необходимо прежде всего лечащих врачей.
Все остальное тоже, конечно, можно подписать под гриф "EBM", как это повсеместно делается сейчас с нанотехнологиями и инновациями.
Смысл есть включать в обзор литературы базовые принципы ДМ, валидность тех или иных тестов и источники ошибок? (Последние два пункта регулярно обсуждаются в литературе, на конференциях и форумах без приставки "ДМ" и задолго до появления этого термина)
Давайте все-таки составим перечень, спектр вопросов, которые, по мнению форумчан, необходимо рассматривать именно в специфическом курсе "ДМ в КЛД".
ORL-КМ
Цитата
...No matter how good the investigators are, no matter how well a study is planned, no matter how carefully the plans are executed and no matter how conscientiously the results are analyzed and interpreted – the answer may still be wrong. The deck is stacked against medical researchers and the public – you – should be skeptical of the results no matter how impressive they seem on the surface...
...Getting a correct result requires a combination of skill and luck...
Gauch, R.R., It's great! Oops, no it isn't : why clinical research can't guarantee the right medical answers. 2009, Dordrecht: Springer. xiii, 298 p.
Очень занятная книжка:http://www.logobook.ru/prod_show.php?object_uid=11561887#
Immunology
Любопытно, спасибо. Уже скачал.
Русская версия IP.Board © 2001-2019 IPS, Inc.