IPB

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования

Волгоградский государственный

медицинский университет

IPB

Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

 
Добавить ответ в эту темуОткрыть тему
> Скорость оседания эритроцитов: почему её не стоит определять?
ORL-КМ
сообщение 15.6.2009, 22:56
Сообщение #1


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 398
Факультет: лечебный
Статус: врач



Скорость оседания эритроцитов: почему её не стоит определять?

Основное влияние на скорость оседания эритроцитов, взвешенных в плазме, оказывает степень их агрегации. Существуют 3 главных фактора, влияющих на агрегацию эритроцитов: поверхностная энергия клеток, заряд клеток и диэлектрическая постоянная. Последний показатель является характеристикой плазмы, связанный с концентрацией асимметричных молекул. Увеличение содержания этих белков приводит к повышению прочности связей между эритроцитами, приводящее к агглютинации и слипанию (образованию столбиков) эритроцитов и более высокой скорости оседания.

Умеренное увеличение концентрации белков плазмы 1 и 2 классов может вызывать увеличение СОЭ: экстремально асимметричных белков (фибриногена) или умеренно асимметричных белков (иммуноглобулинов). Ввиду того, что фибриноген является маркером острой фазы, увеличение уровня этого белка указывает на наличие инфекции, воспаления или появления клеток опухоли в крови, приводящих к повышению СОЭ при этих процессах. Несмотря на признанную неспецифичность метода определения СОЭ, зачастую не учитывают то, что большинство других факторов, кроме наличия и выраженности воспалительного процесса влияют на СОЭ, что ставит под сомнение клиническую значимость теста.

Причины ложноположительного увеличения СОЭ

Известно несколько факторов, приводящих к увеличению СОЭ:

1. Анемия с нормальной морфологией эритроцитов. Данный эффект объясняется изменением соотношения эритроцитов и плазмы, способствующему образованию столбиков эритроцитов в независимости от концентрации фибриногена.
2. Увеличение в плазме концентрации всех белков, кроме фибриногена (М-протеина, макроглобулинов и агглютининов эритроцитов).
3. Почечная недостаточность. У компенсированных пациентов почечная недостаточность, возможно, связана с увеличением уровня фибриногена в плазме.
4. Гепарин. Дигидрат цитрата натрия и ЭДТА не влияют на СОЭ.
5. Гиперхолистеринемия.
6. Крайняя степень ожирения. Увеличение СОЭ возможно связано с повышением уровня фибриногена.
7. Беременность (определение СОЭ изначально использовали для установления беременности).
8. Женский пол.
9. Пожилой возраст. По приблизительным подсчётам, у мужчин верхний уровень нормальной СОЭ составляет цифру, получающуюся при делении возраста на 2, для женщин - возраст плюс 10, и разделённое на 2.
10. Технические погрешности. Отклонение пробирки от вертикального положения в стороны увеличивает СОЭ. Эритроциты оседают на дне пробирки, а плазма поднимается в верхнюю часть. Соответственно, тормозящий эффект плазмы ослабевает. Угол в 3° от вертикальной линии может приводить к увеличению СОЭ до 30 единиц.


Причины ложноположительного снижения СОЭ

Следущие факторы могут приводить к снижению СОЭ:

1. Морфологические изменения эритроцитов. Наиболее часто встречающиеся формы эритроцитов могут приводить к изменению агрегационных свойств эритроцитов, что, в свою очередь, повлияет на СОЭ. Эритроциты аномальной или необычной формы, такие как серповидные, с формой, препятствующей образованию столбиков, приводят к снижению СОЭ. Сфероциты, анизоциты и пойкилоциты также оказывают влияют на агрегацию эритроцитов, снижая СОЭ.
2. Полицитемия. Оказывает влияние, противоположное тому, какое анемия оказывает на агрегацию эритроцитов.
3. Значительное повышение уровня лейкоцитов.
4. ДВС-синдром (из-за гипофибриногенемии).
5. Дисфибриногенемия и афибриногенемия.
6. Значительное увеличение уровня желчных солей в плазме крови (вследствие изменения свойств мембраны эритроцитов).
7. Застойная сердечная недостаточность.
8. Вальпроевая кислота.
9. Низкомолекулярный декстран.
10. Кахексия.
11. Кормление грудью.
12. Технические погрешности. Ввиду того, что СОЭ увеличивается при повышении температуры окружающей среды, охлажденные образцы крови не могут быть использованы при проведении теста. В случае, если образцы всё-таки были заморожены, перед определением СОЭ необходимо нагреть пробирку с кровью до комнатной температуры. Не менее важно, чтобы определение СОЭ производилось с использованием образцов крови, полученных за 2 ч до проведения теста. Если пробирка с кровью надолго оставлена на лабораторном столе, эритроциты принимают сферическую форму, что приводит к снижению способности к образованию столбиков.


Обсуждение

В отличие от множества факторов, оказывающих влияние на такой показатель как СОЭ, на уровень С-реактивного белка не влияет ни один из известных факторов, кроме наличия и степени выраженности инфекционного воспаления. Период полувыведения из плазмы и уровень катаболизма С-реактивного белка являются постоянными величинами почти при любых условиях. Поэтому, содержание С-реактивного белка в плазме определяется только уровнем его синтеза, который, в свою очередь, зависит исключительно от наличия и тяжести инфекционного процесса. С-реактивный белок принадлежит к III группе острофазных белков, содержание которого увеличивается от 100 до 1000 раз во время воспаления. Фибриноген принадлежит ко II группе белков и его концентрация увеличивается от 2 до 4 раз. Эти факторы свидетельствуют в пользу определения С-реактивного белка для оценки выраженности воспалительного ответа. Уровень С-реактивного белка в сыворотке также увеличивается и снижается быстрее, чем уровень фибриногена в сыворотке, в этой связи определение С-реактивного белка в качестве маркера воспаления имеет хронологические преимущества.

Действительно, определение СОЭ быстрее и проще (требуется до 1 ч для определения СОЭ), для определения уровня С-реактивного белка необходимо проводить ИФА или изотопное иммунологическое исследование. Однако, врачи, использующие на практике определение СОЭ, больше опираются на традиции медицины, чем на научное обоснование метода и простую логику.

R.L. Jurado

Why Shouldn't We Determine the Erythrocyte Sedimentation Rate?

Clinical Infectious Diseases, 2001; 33: 548-9


--------------------


Спасибо сказали:
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 16.6.2009, 9:00
Сообщение #2


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


По-видимому следует вести речь лишь о малой информативности СОЭ для оценки инфекционных процессов. В профилактической медицине, с учетом наших сегодняшних представлений о микровоспалительных реакциях, ситуация иная.

Так, результаты Рейкьявикского исследования (проводилось в 1967-1996 годах, более 16 тысяч человек), опубликованные в 2003 году (полный текст свободно доступен здесь) продемонстрировали, что СОЭ является независимым предиктором риска развития коронарной патологии: у мужчин с величинами СОЭ в верхнем квартиле в сравнении с мужчинами с величинами из нижнего квартиля риск возрастает в 1,57 (95%ДИ: 1,38-1,78) раза, у женщин - в 1,49 (95%ДИ:1,16-1,90) раза. Т.е. повышенный уровень СОЭ - предиктор, значение которого практически не зависит от пола. Позже этот факт был подтвержден в менее крупном исследовании на примерно 2300 шведских мужчинах (результаты опубликованы в 2005 году, см. здесь) - причем степень повышения риска (для верхнего квартиля показателя в сравнении с нижним) оказалась очень близка - в 1,46 (95%ДИ: 1,04-2,06) раза.

Для улучшения значимости теста французкие авторы (реферат здесь) рекомендуют определять ΣESR - показатель, скорректированный на гематокрит и содержание гемоглобина. Более того, авторы указывают, что по крайней мере
Цитата
в случе недавно диагностированного артрита и люмюбосциатического синдрома ΣESR был более достоверным маркером воспаления, чем СОЭ по Вестергрену и содержание C-реактивного белка.


Что касается CRP, то фраза
Цитата
В отличие от множества факторов, оказывающих влияние на такой показатель как СОЭ, на уровень С-реактивного белка не влияет ни один из известных факторов, кроме наличия и степени выраженности инфекционного воспаления.
также не соответствует действительности. Даже генетический полиморфизм различных генов (не кодирующих сам CRP) может оказывать существенное влияние на уровень CRP - вот, например, одни из многих статей о влиянии полиморфизма гена фактора-α некроза опухолей (TNFα) - http://highwire.stanford.edu/cgi/medline/pmid;15469865
Причем, речь идет о базальных уровнях. Вполне вероятно, что на фоне индукции воспалительного ответа отличия могут оказаться еще более значимыми.

Полагаю, особенно учитывая важную для России доступность и дешевизну данного метода, определение СОЭ еще рано сбрасывать со счетов. Другое дело, что его применение должны стать более обдуманным, а интерпретация - более дифференцированной.


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev


Спасибо сказали:
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
ORL-КМ
сообщение 16.6.2009, 11:25
Сообщение #3


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 398
Факультет: лечебный
Статус: врач



Вечером отвечу, тема интересная , хочется обсудить некоторые моменты smile.gif


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
ORL-КМ
сообщение 16.6.2009, 20:59
Сообщение #4


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 398
Факультет: лечебный
Статус: врач



Использование СОЭ очень малоинформативно в ургентной практике.Попробую объяснить. Какой процент женщин принимает оральные контрацептивы? В моей возрастной группе до 90 %- для них значение 20-30мм/ч обычное дело. Когда больной поступает в стационар с одной нозологией - это казуистика только для учебников, а в реальной жизни( особенно в возрастной группе): ХСН, ХВН, гиперхолестеринемия - это вообще уже норма нашего времени, патология печени, онкология...А бывает все в одном флаконе.Например привозят бабушку( есть ХСН) в хирургию с подозрением на острый живот: дефанса нет, УЗИ - ничего критического, идет подозрение на острый панкреатит- делают кровь: ОАК - норма( при остром процессе у пожилых часто не успевает реагировать), СОЭ - 0-1, ОАМ- тоже ничего нет( ну белок чуть-чуть, цилиндры), амилаза крови и диастаза мочи в норме.И что делать? А тем временем отечная форма панкреатита быстро переходит в панкреонекроз- сначала стерильный, а затем в инфицированный.Причем кровь не успевает среагировать, а СОЭ- также 0-1.При уже развернутой клинике наконец-то повысилась амилаза. Этот пример из реальной жизни. Необходимо вводить новые стандарты лабораторной диагностики при поступлении в стационар: набор тестов, которые должны иметь и скрининговое значение и в тоже время производить топическую диагностику.Да, современные реактивы дорогая штука.А вы себе представляете реальную стоимость пребывания больного один день в реанимации с панкреонекрозом? Дешевле этой бабуле было сделать при поступлении прокальцитониновый тест( французским военным хирургам респект) и сывороточную эластазу. A у нас , в реальной жизни, таким больным уже поздно чем-либо помочь...


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Винни Плюх
сообщение 16.6.2009, 21:15
Сообщение #5


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 19
Из: Санкт-Петербург
Факультет: лечебный
Статус: аспирантура



Когда я была в интернатуре, наш профессор задал нам вопрос: норма СОЭ? стандартный ответ 0-10/15 его не удовлетворил. Его вариант был - возраст/2. Может быть кто-то сталкивался с такими "нормами"? Профессор мной, конечно же, уважаем. Но пока это, как говорится, уровень доказательности "Д". Хотелось бы услышать мнения и других "экспертов" smile.gif
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
ORL-КМ
сообщение 16.6.2009, 21:24
Сообщение #6


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 398
Факультет: лечебный
Статус: врач



Цитата
9. Пожилой возраст. По приблизительным подсчётам, у мужчин верхний уровень нормальной СОЭ составляет цифру, получающуюся при делении возраста на 2, для женщин - возраст плюс 10, и разделённое на 2.
smile.gif


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Immunology
сообщение 17.6.2009, 7:51
Сообщение #7


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 129
Факультет: МБФ
Статус: врач
ICQ: 358867266


Цитата
В моей возрастной группе до 90 %- для них значение 20-30мм/ч обычное дело.

Тем не менее, с повышенным СОЭ встречаюсь довольно редко smile.gif

Цитата
наш профессор задал нам вопрос: норма СОЭ?

Вообще, странно всех под одну гребенку грести. Правила расчета
Цитата
По приблизительным подсчётам, у мужчин верхний уровень нормальной СОЭ составляет цифру, получающуюся при делении возраста на 2, для женщин - возраст плюс 10, и разделённое на 2.
были введены то ли в 1963, то ли в 1967 году и с той поры явно нуждались в пересмотре.
Adults (Westergren method):

Men under 50 years old: less than 15 mm/hr.

Men over 50 years old: less than 20 mm/hr.

Women under 50 years old: less than 20 mm/hr.

Women over 50 years old: less than 30 mm/hr.

Children (Westergren method):

Newborn: 0 to 2 mm/hr.

Neonatal to puberty: 3 to 13 mm/hr

Кроме того, референсные интервалы слегка варьируют в зависимости от используемого метода. Где-то по старинке используют цитрат, а где-то кровь берут в вакутайнеры с ЭДТА. Разница есть.


--------------------


Спасибо сказали:
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Винни Плюх
сообщение 17.6.2009, 16:35
Сообщение #8


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 19
Из: Санкт-Петербург
Факультет: лечебный
Статус: аспирантура



Вот и хотелось бы увидеть не только цитаты, но и ссылки на сами первоисточники.
А что касается разных методов, то это мы ощутили на себе когда клиники нашего университета перевели на вакутейнеры и заменили лаборантов с их глазами и калькуляторами на геманализаторы. Когда наши бедные больные с системными заболеваниями и их врачи стали получать клинический анализ крови, где СОЭ было 50 и выше, многим становилось плохо. Потом технологию отладили и показатели стали снижатся.
НАсколько мне известно, СОЭ все еще входит в диагностические критерии системных заболеваний и их активности. Так что это тоже требует осмысления и до/переработки.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Чиффа
сообщение 17.6.2009, 21:16
Сообщение #9


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 291
Факультет: лечебный
Статус: преподаватель



А можно я в ваш глубоко научный спор вставлю пример из практики?
Две недели назад практически у всех больных, поступающих в наше отделение СОЭ было 4-5 мм/ч. Затем в лаборатории поменялись бланки и, видимо, лаборант. Теперь у всех больных СОЭ стало 20 мм/ч.
Как вы думаете, виной погода?
Или все же пункт 10 из первого списка и пункт 12 из второго? rolleyes.gif


Спасибо сказали:
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Винни Плюх
сообщение 17.6.2009, 23:02
Сообщение #10


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 19
Из: Санкт-Петербург
Факультет: лечебный
Статус: аспирантура



немного не в тему СОЭ, но в тему поста № 9.
Звонит мама ребенка с тяжелой БА, которого я веду как аллерголог. Они сдали кровь на общий Ig E у нас в поликлинике. результат 150 МЕ/мл
Через 4 дня это ребенок попадает с обострением БА в стационар, где ему так же определяют общий Ig E. На этот раз результат 650 МЕ/мл.
Конечно, обострение БА может сопровождаться повышением общего Ig E. И повышение общего Ig E может приводить к обострению. Но я теперь в кислых думках. Вот. Извините за пост не по теме.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
ORL-КМ
сообщение 17.6.2009, 23:15
Сообщение #11


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 398
Факультет: лечебный
Статус: врач



Никто не хочет вычеркнуть этот тест из клинической практики,но необходимо пересмотреть его роль.Вот неплохой гайдлайн , надо покопаться еще в UpToDate 2009 и найти по-свежее информацию. Прикрепленный файл  esr.pdf ( 91.54 килобайт ) Кол-во скачиваний: 130


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 14.9.2010, 10:17
Сообщение #12


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Цитата(vzaytsev @ 16.6.2009, 10:00) *
Для улучшения значимости теста французкие авторы (реферат здесь) рекомендуют определять ΣESR - показатель, скорректированный на гематокрит и содержание гемоглобина. Более того, авторы указывают, что по крайней мере
Цитата
в случе недавно диагностированного артрита и люмюбосциатического синдрома ΣESR был более достоверным маркером воспаления, чем СОЭ по Вестергрену и содержание C-реактивного белка.


В догонку - с адреса http://ajcp.ascpjournals.org/content/122/5/802.abstract можно скачать пдф-ку с полным текстом


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения

Быстрый ответДобавить ответ в эту темуОткрыть тему
1 чел. читают эту тему (гостей: 1, скрытых пользователей: 0)
Пользователей: 0

 



- Текстовая версия Сейчас: 12.11.2019, 4:47