Доказательная медицина в клин. практике, Новый образовательный проект Опции

[ORL-КМ]

Цитата
вместе с доказательной медициной в КЛД

Это как?

Постоянные участники проекта:http://forums.rusmedserv.com/index.php могут получить исчерпывающий ответ на любой свой вопрос с позиций ДМ, а также книги, статьи, клинические разборы в закрытой части форума. Для студентов и врачей архивы форума- это настоящий кладезь информации

[Immunology]

вместе с доказательной медициной в КЛД

Это как?

Очевидно, имеется ввиду Evidence-Based Laboratory Medicine
Да, было бы очень полезно.

Просто интересно стало, а есть ли смысл отделять такую "ветку" от EBM? Даже у Прайса в книге никаких таких очевидных вещей, позволяющих изолировать КЛД от общей практики (если это вообще возможно ) Для врачей КЛД significance такого курса (ДМ в КЛД) не вполне очевидна. Чтобы подобных вопросов и предложений избежать, нужно просто, чтобы у человека было реальное представление о рутинной лабораторной деятельности. Стандартный курс "Клиническая лабораторная диагностика" вполне себе охватывает все темы, необходимые врачу КЛД для работы.
Неочевидность введения "ДМвКЛД" для практикующего врача КЛД тем более сама собой приходит в голову. Как можно говорить о науке, которая приводит 95% человеческой популяции под "общий знаменатель", усредняя человеческую массу, когда каждый день сталкиваешься с необходимостью объяснять те или иные отклонения от "нормы" (референтных значений), связанные с биологической вариацией (в активности ферментов, количестве и морфологии клеток, концентрации аналитов)? Лучше бы пустили силы специалистов на обучение гинекологов, которые на основании единственного измерения титра IgG (1:1600) к ЦМВ назначают лечение, а потом направляют для повторного исследования после терапии в другую лабораторию, не задумываясь о том, что там "нормы" могут быть другие и результаты даже могут выдаваться в других единицах (случай недельной давности).

Основа клинических решений - главный симптом пациента или результат лабораторного исследования, вписанный в условный квадратик на схеме. Стрелки ведут от первого квадратика к другим. Например, общий симптом типа "боль в горле" будет началом алгоритма, за которым последуют несколько стрелок с ответами "да" и "нет" на вопросы о симптомах, связанных с этим. Есть жар или нет? Связаны ли распухшие лимфатические узлы с болью в горле? Проявлялся ли этот симптом у других членов семьи? Подобным образом лабораторное исследование на наличие в горле тех или иных болезнетворных микроорганизмов станет следующим действием врача, основывающимся на результатах посева. В конечном счете стрелки должны привести к правильному диагнозу и назначению терапии.
Клинические алгоритмы можно использовать для постановки обычных диагнозов и лечения, например, чтобы отчить острый вирусный фарингит от его бактериальной разновидности. Однако эти алгоритмы никуда не годятся, когда доктору требуется размышлять вне границ этих квадратиков на схемах, когда симптомы неопределенны или противоречат друг другу, сбивая с толку диагноста, или же когда результаты тестов неточны. В таких случаях, когда от врача в первую очередь требуется проницательность, готовые алгоритмы не дают терапевту возможности думать независимо и творчески. Вместо того, чтобы стимулировать самостоятельное мышление врача, они сдерживают его.
Подобным образом принято основывать все решения, связанные с лечением, только на статистически подтвержденных данных. Так называемая медицина, основанная на доказательствах, быстро становится непререкаемым законом во многих больницах.
Лечение "не по схеме" запрещается до тех пор, пока в ходе клинических обследований не выявляются некие нестандартные данные. Разумеется, при выборе лечения врач должен учитывать результаты исследований. Однако свойственная нашему времени непоколебимая уверенность в "медицине, основанной на доказательствах", чревата тем, что врачи сплошь и рядом принимают решения о выборе лечения механически, исключительно в соответствии с цифрами. Статистика не может описать реального живого человека; она воплощает некую среднюю величину, но не отдельного индивидуума. Цифры могут лишь дополнить личный опыт терапевта по применению лекарства или процедуры, а также понимание того, отвечает ли терапия, "лучшая" по результатам клинических обследований, потребностям и характеристикам конкретного пациента.

Джером Групмэн, "Как думают доктора".
Дж. Групмэн - врач-онкогематолог с тридцатилетней практикой, , руководитель отделения экспериментальной медицины Бетского Израильского медицинского центра, профессор Гарвардского университета, одной из лучших медицинских школ мира.
Книгу рекомендую, кстати, к прочтению. Есть в "Читай-городе" и на Ozon.ru.

[Eraser]

Лучше бы пустили силы специалистов на обучение гинекологов, которые на основании единственного измерения титра IgG (1:1600) к ЦМВ назначают лечение

В таком случае, быть может и стоит сделать в цикле из нескольких лекций уклон в сторону обучения практикующих врачей обдуманной тактике назначения лабораторных тестов и их последующей интерпретации с учётом аналитической и биологической вариации, а не банальным сравнением циферок, полученных в лаборатории и теx, что написаны в графе "норма"? А заодно и напомнить, что это такое (имею ввиду понятия "вариация" и др. характеристики диагностических тестов). Честно говоря, не вижу в этом такую уж бессмысленную затею... Следуя Вашей логике, отдельно можно было бы вынести и такую тему, как "Evidence-Based Medicine in Laboratory Practice: Limitations and Pitfalls". Почему нет?

Однако свойственная нашему времени непоколебимая уверенность в "медицине, основанной на доказательствах", чревата тем, что врачи сплошь и рядом принимают решения о выборе лечения механически, исключительно в соответствии с цифрами. Статистика не может описать реального живого человека; она воплощает некую среднюю величину, но не отдельного индивидуума.

Точнее было бы сказать, что непоколебимая уверенность свойственна не времени, а некоторым врачам (не прочитавшим, судя по всему, ни одной стоящей книги по ДМ, где многократно указывается на недопустимость бездумного применения пусть даже самой качественной информации), которые и без ДМ не могли грамотно описать реального человека, но нашли весьма эфемерного и потому очень удобного виновника - "статистику".

[ORL-КМ]

Однако свойственная нашему времени непоколебимая уверенность в "медицине, основанной на доказательствах", чревата тем, что врачи сплошь и рядом принимают решения о выборе лечения механически, исключительно в соответствии с цифрами. Статистика не может описать реального живого человека; она воплощает некую среднюю величину, но не отдельного индивидуума.

C данной цитатой полностью согласен. Чтобы применять на практике любую информацию необходимо , как минимум, голову иметь.Больные стандартно не болеют- это факт. Но применение ряда стандартных алгоритмов при определенных нозологиях просто является необходимостью: может быть было бы меньше поступлений больных с районов с осложнениями и выровнялся хоть чуть-чуть уровень оказания медицинской помощи.

В таких случаях, когда от врача в первую очередь требуется проницательность, готовые алгоритмы не дают терапевту возможности думать независимо и творчески. Вместо того, чтобы стимулировать самостоятельное мышление врача, они сдерживают его.

Подобная риторика обычно заканчивается печально при неотложных состояниях.

Клинические алгоритмы можно использовать для постановки обычных диагнозов и лечения, например, чтобы отчить острый вирусный фарингит от его бактериальной разновидности.

Полностью согласен, но 99,9 % ЛОР-врачей и терапевтов в Волгограде лечат острый фарингит антибиотиками ( причем от азитромицина и до таваника - видимо, на свой вкус )- вот Вам и уровень ДМ. Если кому интересно можете почитать( приложил руку к переводу):http://depositfiles.com/files/7wy1zomr6

[Immunology]

быть может и стоит сделать в цикле из нескольких лекций уклон в сторону обучения практикующих врачей обдуманной тактике назначения лабораторных тестов и их последующей интерпретации с учётом аналитической и биологической вариации, а не банальным сравнением циферок, полученных в лаборатории и теx, что написаны в графе "норма"? А заодно и напомнить, что это такое (имею ввиду понятия "вариация" и др. характеристики диагностических тестов). Честно говоря, не вижу в этом такую уж бессмысленную затею... Следуя Вашей логике, отдельно можно было бы вынести и такую тему, как "Evidence-Based Medicine in Laboratory Practice: Limitations and Pitfalls". Почему нет?

Честно говоря, пока что возможный план и содержание такого курса лекций у меня в голове никак не организуется. Все-таки ДМ привыкли ассоциировать именно с лечебными мероприятиями, а уж во вторую очередь - с лабораторно-диагностическими подходами. Хотелось бы услышать, о чем именно хотят знать желающие прослушать лекции по "ДМ в лабораторной диагностике" и "Evidence-Based Medicine in Laboratory Practice: Limitations and Pitfalls". А уж затем найдется кто-нибудь желающий воплотить в реальность мечты жаждущих знаний медиков, и, прочитав "заказ", что-нибудь этакое придумает.

Полностью согласен, но 99,9 % ЛОР-врачей и терапевтов в Волгограде лечат острый фарингит антибиотиками ( причем от азитромицина и до таваника smile.gif- видимо, на свой вкус )- вот Вам и уровень ДМ.

Ну вот здесь таки снова вопрос об индивидуальности, хотя все правильно. Личный пример: если у меня возникает фарингит, я даже не думая начинаю глотать амоксициллин. Потому что другого фарингита, кроме как бактериального, у меня не бывает. С генетико-иммунологической точки зрения этот феномен вполне объясним
Кстати, интересно было бы посмотреть именно российскую статистику по соотношению вирусных и бактериальных фарингитов.

[Eraser]

Честно говоря, пока что возможный план и содержание такого курса лекций у меня в голове никак не организуется.

Думаю, что в данном случае начинать следует, как и всегда, с обзора литературы. Вот неплохая подборка статей Американской ассоциации клинической химии:

 Overview_of_Evidence_based_Medicine___Challenges_for_Evidence_based_Laboratory_Medicine.pdf ( 184.38 килобайт ) Кол-во скачиваний: 3

 Evidence_Based_Guidelines_in_Laboratory_Medicine___Principles_and_Methods.pdf ( 180.83 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1

 Laboratory_related_Outcomes_in_Healthcare.pdf ( 132.87 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1

 Evidence_based_Laboratory_Medicine_Supporting_Decision_Making.pdf ( 176.96 килобайт ) Кол-во скачиваний: 3

 Conflict_between_Guideline_Methodologic_Quality_and_Recommendation_Validity_A_Potential_Problem_for_Practitioners.pdf ( 104.41 килобайт ) Кол-во скачиваний: 1

 Errors_in_Laboratory_Medicine.pdf ( 99.85 килобайт ) Кол-во скачиваний: 5


Кроме того, некоторые идеи не грех будет почерпнуть из буржуйских книжек (ссылки на книжный магазин самой AACC):


Applying Evidence-Based Laboratory Medicine: A Step-by-Step Guide, 2009



Evidence-Based Laboratory Medicine: Principles, Practice, and Outcomes, 2007

Step-by-step со временем, возможно, что-то и организуется...

[Immunology]

Все равно непонятно. Видимо, лекции должны сводиться к списку "полезных/бесполезных" лабораторных тестов с точки зрения ДМ (Все остальное тоже, конечно, можно подписать под гриф "EBM", как это повсеместно делается сейчас с нанотехнологиями и инновациями). И опять-таки, это не входит в компетенции врача КЛД. Если клиницист назначил какой-то тест при определенной нозологии, ему не докажешь, что он неправ, даже если он неправ (причины тому можно обсуждать отдельно ). Если речь идет о том, что врач КЛД должен принимать участие в диагностическом поиске, так это не зависит от того, будет ему прочитан курс таких лекций или нет, а зависит это, скорее, от отношений между клиницистами и "лаборантами", взаимодействия между которыми определяются политикой руководства либо попросту навязываются со стороны лечащих врачей ("мы сами умные, а вы к нам не лезьте"). Обучать принципам правильного назначения и интерпретации тестов необходимо прежде всего лечащих врачей.
Все остальное тоже, конечно, можно подписать под гриф "EBM", как это повсеместно делается сейчас с нанотехнологиями и инновациями.
Смысл есть включать в обзор литературы базовые принципы ДМ, валидность тех или иных тестов и источники ошибок? (Последние два пункта регулярно обсуждаются в литературе, на конференциях и форумах без приставки "ДМ" и задолго до появления этого термина)
Давайте все-таки составим перечень, спектр вопросов, которые, по мнению форумчан, необходимо рассматривать именно в специфическом курсе "ДМ в КЛД".

[ORL-КМ]

...No matter how good the investigators are, no matter how well a study is planned, no matter how carefully the plans are executed and no matter how conscientiously the results are analyzed and interpreted – the answer may still be wrong. The deck is stacked against medical researchers and the public – you – should be skeptical of the results no matter how impressive they seem on the surface...
...Getting a correct result requires a combination of skill and luck...
Gauch, R.R., It's great! Oops, no it isn't : why clinical research can't guarantee the right medical answers. 2009, Dordrecht: Springer. xiii, 298 p.

Очень занятная книжка:http://www.logobook.ru/prod_show.php?object_uid=11561887#

[Immunology]

Любопытно, спасибо. Уже скачал.

[vzaytsev]

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=161768

[Immunology]

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=161768

Можно всё не читать, прочитать только сообщение №19.

[vzaytsev]

В Annals of Internal Medicine от 19 октября опубликована любопытная работа, посвященная плацебо. При использовании плацебо в клинических исследованиях предполагается что это полностью физиологически инертное вещество, единственный которого может быть связан только с психологическим ожиданием пациента. Причем психологический эффект может быть как положительным, так и отрицательным. Для полной уверенности в физиологической инертности плацебо надо знать его состав, иначе существует вероятность того, что компоненты “плацебо” оказывают также фармакологическое действие на организм человека.

По результатам анализа 160 оригинальных статей из журналов с наиболее высоким индексом цитирования Ramirez и соавторы выяснили, что состав плацебо был описан полностью только в 27 статьях (17% проанализированных публикаций), частично – еще в 13 (8%), а подавляющее большинство статей с результатами плацебо-контролированных исследований (120 статей, т.е. 75% всех проанализированных публикаций) никакой информации о составе плацебо не содержало. Причем по большей части описание состава плацебо встречалось при использовании инъекционного пути введения препарата (состав плацебо полностью или частично описан в 33,3% статей), тогда как при использовании таблетированных препаратов состав плацебо приводился только в 10,6% статей (а полностью состав таблетированных плацебо был описан только в 8,2% статей).

На основании этих данных авторы справедливо полагают что состав плацебо обязательно должен указываться в описании методов исследования, поскольку его состав потенциально может влиять на результаты лечения пациентов.

http://boris.bikbov.ru/2010/10/25/плацебо-...мени-тебе-моём/

[Владислав]

Добрый вечер. Меня интересует информация по фармакотерапии гриппа, если кому-нибудь не сложно. Выложите ссылки на исследования эффективности применения той или иной терапии. По большому счету интересуют только препараты зарегистрированные в России. Больших исследований у нас не проводится с каким-то надлежащим уровнем доказательности хочется почитать иностранные отчеты. Правда я не знаю, где их искать. Думаю вы мне можете.
Резюме.
1. Посоветуйте источники в которых можно почитать о крупных исследованиях с высоким уровнем доказательности любых препаратов в терапии гриппа. ПРо Тамифлю и ремантадин можно ничего не присылать
2. Нет никакой надежды, что вы скоро ответите. И я не уверен, что форум сообщает что на мое сообщение здесь дали ответ. Если вас не затруднит, пришлите на почту vlad30.0390@mail.ru.
P.S. Студент 5 курса. Ощущаю острую необходимость разобраться в этой проблеме, потому что рассчитывать на грамотно назначенную терапию для себя и своих близких участковыми терапевтами не приходится
Заранее спасибо