IPB

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования

Волгоградский государственный

медицинский университет

IPB

Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

 
Добавить ответ в эту темуОткрыть тему
> Вопросы норм, тема для специалистов
Pecatum
сообщение 30.6.2006, 11:49
Сообщение #1


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Начнем, например, с вопросов норм. У нас сменились наборы для определения билирубина в сыворотке. Соответственно, пришлось менять нормы на бланках, по рекомендуемым производителем. Звонят врачи и говорят, что у вас случилось с нормами, раньше было 20,5, а теперь 18 мкМ для общего Bi. И подобных случаев масса. К тому же, один из последних пациентов имел общий Bi 26,5, а лечащий врач теряется как интерпретировать результаты в соответствии с новыми нормами )). Во-первых, все равно получается выше, а во-вторых повышено очень незначительно, о какой-то развивающейся патологии говорить нет повода...
Вообще, очень часто, когда какой-то показатель слегка выходит за пределы указанных в бланках норм, врачи бегут с вопросами...


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Drum
сообщение 1.7.2006, 17:11
Сообщение #2


Участнег
****
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 554
Из: Волгоград
Факультет: МБФ
Статус: врач



Pecatum, Довольно актуальный вопрос, интерпритация анализов лечащими врачами пока, всё-таки, оставляет желать лучшего.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 2.7.2006, 20:46
Сообщение #3


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Так врачей этому никто особенно-то и не учил, чего ж от них требовать того, что они по определению не знают


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 4.7.2006, 7:25
Сообщение #4


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Дык пусть учатся пока не поздно...
Действительно, чего ж с врачей требовать того, что они должны еще кроме клиники разбираться в результатах тестов... Назначили что полагается - и ладно, бумажка в карточке лежит, значит, при проверке всё будет пучком...


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 4.7.2006, 10:58
Сообщение #5


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Цитата
Действительно, чего ж с врачей требовать того, что они должны еще кроме клиники разбираться в результатах тестов... Назначили что полагается - и ладно, бумажка в карточке лежит, значит, при проверке всё будет пучком...


Да не в этом дело. Требовать надо. Вот только откуда врачу, который сколько-то лет назад закончил вуз знать, что сегодня он должен назначать? Казалось бы, врачи бывают на курсах повышения квалификации... А спросите у знакомых врачей, которые недавно свою квалификацию повысил, сколько раз за время обучения они слышали что-нибудь типа "методы диагностики с доказанной эффективностью". Если в лечении методы доказательной медицины наконец-то начали проникать, то в диагностике все тот же совок. Врачи по-прежнему назначают и общие липиды, и томоловую пробу, и всякую прочую муть. И на ФПК их никто от этого не отучает! Но даже и толковые анализы надо назначать по делу! Какой смысл в определении аминотрансфераз при подозрении на инфаркт миокарда? Какой смысл участковому посылать пациента в коммерческую лабораторию за тридевять земель сделать анализ на тропонин, который, как известно, маркер острого инфаркта миокарда? Зачем при сердечной недостаточности делать общий + прямой билирубин без сопустсвующей патологии?

На самом деле все сводится "всего-то" к двум проблемам:

1. Отсутствие системы развития и совершенствования знаний врачей в области современной диагностики (кстати, это касается не только лабораторной диагностики, скажем отсутсвие диагностической значимости у реоэнцефалографии при любой патологии доказано лет 20 назад, у нас в стране ее не только назначают, но и делают из ее результатов глубокомысленные выводы). Система ФУВ/ФПК не в счет. Даже если бы она работала идеально, 5 лет - слишком большой срок для того, чтобы ничего не менялось во взглядах врача. Например, клинические рекомендации Американской диабетологической ассоциации издаются ежегодно, а Clinical Chemistry регулярно публикует технические доклады и update for guidelines. Системы же поддержания текущего уровня подготовки врачей не существует. Хотя в рамках конкретного учреждения на лабораторию возложены некие методические функции, отечественной лабораторной медицине до системы продвижения новейших диагностических рекомендаций как до Пекина босиком. Ей бы сначала уровень своих сотрудников научиться поддерживать на приемлемом уровне.

2. Отсутствие заинтересованности лечащего врача в назначении диагностических процедур с доказанной эффективностью. Складывается из двух подпунктов:
а. Зарплата врача мало зависит или никак не зависит от того, наксолько хорошо он лечит пациента. Врач должен соблюсти определенные нормативы и выполнить ряд обязательных действий. Лучше ли от этого станет большому и насколько лучше - вопрос из другой плоскости. При такой системе вопросы по анализам задают главным образом те, кто лечит больных (лучше или хуже - другой вопрос) по долгу сердца, а не должности. Но сама система таким врачам не только не помогает, а попросту мешает.
б. Наличие комиссионных врачам за назначение анализов в различных коммерческих лабораториях. В итого врачи назначают анализы побольше и там, где они дороже или где выше процент комиссионных, а не там, где выгоднее пациенту (например, где анализы дешевле или могут быть сделано по ОМС) и не обязательно там, где качественнее


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 5.7.2006, 8:41
Сообщение #6


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Цитата
Вот только откуда врачу, который сколько-то лет назад закончил вуз знать, что сегодня он должен назначать? Казалось бы, врачи бывают на курсах повышения квалификации...

Так может врачи у нас тупенькие? А стоит ли таким вообще работать?..
В последнем номере газеты "Лечащий врач" были опубликованы результаты америкосовского обследования, где было показано, что молодые врачи более успешны в лечении пациентов, чем старшее поколение, потому что они как раз склонны использовать современные, новые методы диагностики и лечения...

Цитата
Врач должен соблюсти определенные нормативы и выполнить ряд обязательных действий. Лучше ли от этого станет больному[...]

Такой врач вообще работать не должен. Все протоколы обследования в той или иной мере соответствуют международным стандартам, и врач , назначая анализы, должен понимать, что стоит за результатами этих анализов. Все эти нормативы и обязательные действия неспроста, и назначаются не с той целью, чтобы как можно больше денег из ОМС выкачать, а чтобы помочь пациенту. Поэтому результаты исследований нужно ИСПОЛЬЗОВАТЬ, а не вклеивать в карточку "для галочки".

По-моему, всему у нас учат или, по крайней мере, пытаются учить, а врач должен еще и как-то самообразованием заниматься. Плюс к теме про иностранных студентов, объяснял одному африканцу-интерну работу гематологического анализатора, и показывал бланк с такими параметрами, как MCV, MCH, MCHC, так он всё знает, что эти сокращения обозначают и что это вообще такое!!! А ведь он только что закончил университет!.. А покажите подобные "буковки" нашим терапевтам? Причем неважно, давно работающим или только что сдавшим ГОСы... Для них это - тёмный лес...


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 5.7.2006, 11:31
Сообщение #7


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


В.Г., Паша, какой-то странный у вас спор... dry.gif По сути говорите об одном и том же, но умудряетесь друг с друго по этому поводу "ругаться"... ninja.gif
Да и топик что-то на "вопрос-ответ" не сильно смахивает... В)


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 5.7.2006, 15:40
Сообщение #8


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Цитата
Все протоколы обследования в той или иной мере соответствуют международным стандартам

Да правда что ль. У нас большинство отечественных стандартов достались в наследство от самого конца СССР и в некоторых из них та-а-а-акое понаписано.

О значениях нормы. Вот фиг его знает, каким рекомендациям верить. У меня сейчас лежат то ли 5, то ли 6 свежих книг по лаб. диагностике - немного между ними консенсуса. По общему кальцию я как-то почти два десятка источников просмотрел: нижняя граница нормы от 1,9 до 2,25 мМ, верхняя - от 2,65 до 2,95 - в самых разнообразных сочетаниях. Кто прав? Касательно того, что пишут во вкладышах к наборам - что-то я им разучился верить. Оптимально - использовать метод, рекомендованный IFCC, и экспериментально определенные этим же методом региональные референтные пределы показателя. Только это денег стоит. Те несколько заявок (на гранты или включение в бюджет) по определению региональных норм, о которых мне известно от знакомых, финансирования не получили. В этой ситуации, видимо, надо ориентироваться на рекомендации самого IFCC, американской, немецкой или скандинавской ассоциаций клинической химии или рекомендации медицинских ассоциаций по диагностике конкретных нозологий. Если же референтные нормы во вкладыше расходятся с рекомендацими IFCC или иже с ним - наверное, пора с этим производителем завязывать. Разумеется, я не обсуждаю проблему, что многие анализы в России делаются не-IFCC методами. Я считаю, что методы, хотя и разрешенные отечественным минздравом, но не рекомендованные в мире как валидные, не должны ни под каким предлогом продолжать использоваться.


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 6.7.2006, 12:17
Сообщение #9


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



У нас в разных наборах на биохимию (производители, например Spintrol и Human) разные нормы, но все соответствующие IFCC, которая кстати, кажется не знаимается тем, что устанавливает конкретные значения норм для тех или иных популяций smile.gif
Так ли уж велика разница по тому же кальцию - 1,9 и 2,25? Во-первых, биологическая вариация больше, а во вторых снижение на 0,3 не приведет к каким-дибо клиническим проявлениям, да плюс ошибка измерения наверняка не меньше 0,3.


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 6.7.2006, 14:43
Сообщение #10


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


В Маршалле приводится случай клинических проявлений гипокальциемии с Ca 2,1, а во многих западных руководствах при кальции 2,0-2,1 настоятельно рекомендуют обязательное назначение анализа на ионизированный кальций (а кстати, у нас в городе его делает кто-нибудь?) и на наличие гипомагнеземии. Т.е., они при 2,1 подозревают наличие гипокальциемии? Кстати разница между 1,9 и 2,25 - это не просто 0,3, а целых 18% разницы, а референтные границы и устанавливаются из биологической вариабельности.

А CV20 для кальция 3% и B20 тоже 3%

Продолжая же ваше рассуждение - тогда и между 1,5 и 1,9 разницы нет, потом нет между 1,2 и 1,5 и т.д. Это неконструктивный подход


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 7.7.2006, 10:27
Сообщение #11


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Жжоте, Валерий Геннадьевич. Пойду читать Маршалла... huh.gif
Я думал КВ для кальция поболе будетт...


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 14.7.2006, 12:10
Сообщение #12


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Вот нате пожалста: из учЕреждения "диалаб" присылают пробу на БАКПОСЕВ на МИКОПЛАЗМУ


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 14.7.2006, 13:59
Сообщение #13


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


Аш плакать хочица....


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 14.7.2006, 14:01
Сообщение #14


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


У нас чё потом - по ентой прубе диахнас будуть ставить?


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 24.7.2006, 0:29
Сообщение #15


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Цитата(Pecatum @ 30.6.2006, 12:49) *
Начнем, например, с вопросов норм. У нас сменились наборы для определения билирубина в сыворотке. Соответственно, пришлось менять нормы на бланках, по рекомендуемым производителем. Звонят врачи и говорят, что у вас случилось с нормами, раньше было 20,5, а теперь 18 мкМ для общего Bi. И подобных случаев масса. К тому же, один из последних пациентов имел общий Bi 26,5, а лечащий врач теряется как интерпретировать результаты в соответствии с новыми нормами )). Во-первых, все равно получается выше, а во-вторых повышено очень незначительно, о какой-то развивающейся патологии говорить нет повода...
Вообще, очень часто, когда какой-то показатель слегка выходит за пределы указанных в бланках норм, врачи бегут с вопросами...


Похоже, я могу, поштудировав определенное количество литературы ответить общим образом на вопрос о нормах. Возможно, этот ответ для кого-то покажется неожиданным. Однако он таков:

Знание референтных границ показателя (то, что и называют в просторечии "нормами") в подавляющем большинстве случаев не имеет реального клинического смысла и не используется для постановки диагноза (в соответствии с современными клиническими рекомендациями). Необходимо использовать диагностически значимые границы конкретного показателя для конкретной патологии (группы патологий).

Действительно, для постановки диагноза сахарного диабета требуется результат анализа глюкозы натощак выше, чем 7 мМ, в то время как верхняя граница референтного диапазона (РД) 5,55. Для верификации диагноза ОИМ активность КФК в пробе должна превышать верхнюю границу РД в 2 раза. С другой стороны, при том же ОИМ диагностически значимым содержание тропонина в образце считается, если содержание сердечного тропонина превышает величину 99-го персентиля для референтной контрольной группы (т.е. диагностическое значение может иметь показатель находящийся в границах "нормы"). И т.д., и т.п. Правда это не всегда найдешь в русскоязычной литературе.

Отсюда следует вывод (крамольный?) - да не надо врачу знать границы "нормы"! Он должен знать (и это он должен знать очень хорошо), когда величина показателя становится диагностически значимой для конкретной подозреваемой патологии. И использоваться при этом должны только те показатели, диагностическая эффективность которых однозначно ДОКАЗАНА в клинических испытания, а не что бог на душу положит. Еще одна проблема связана с тем, что во всех просмотренных мною справочниках на русском языке (около десятка бумажных книг и почти два десятка сайтов) приводятся границы РД и "простая" интерпретация повышения или понижения значения показателя. Без указания диагностически значимых значений! И даже без указания, как именно рассчитывался РД (а существует, по меньшей мере несколько разных подходов, и они дают разные РД из одних и тех же данных).

В этой ситуации задача перехода на ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ заболеваний раскладывается на две составляющих: необходимо сведение в один справочник (1) всех доступных сведений из клинических рекомендаций и РКИ по диагностически значимым величинам различных лабораторных показателей (для разных заболеваний и величины эти могут быть разными) и (2) всех доступных сведений по доказательной лабораторной диагностике конкретных заболеваний в виде списка, который может быть для врача руководством к действию.

Нет желания заняться? Предлагаю создать и развить такой проект. В рунете пока ничего подобного нет - можно найти лишь разрозненные рекомендации для некоторых заболеваний.

Предлагаю сделать что-нибудь по такому типу: http://www.volgmed.ru/biochem/kb/assays/index.php. Правда, это пока только макет внешности и движка - работают только страницы по инфаркут миокарда и диабету, и то пока с самым начальным контентом. Предлагаю поучаствовать в этом всем, кто имеет желание и возможность.

P.S. Кстати, а может этой теме место скорее в разделе Медицина, чем в Техническом форуме. Не стоит перенести?


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 24.7.2006, 13:21
Сообщение #16


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


наткнулся на небезынтересный материал по стандартизации лабораторных исследований и улучшению их организации (текст еще 2001 года, но по-прежнему актуальный) под броским слоганом Лучше никакой анализ, чем неправильный!. Неплохой девиз для перестройки в умах и руках


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 24.7.2006, 13:46
Сообщение #17


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


Девиз-то может и не плохой, новот от очередной "резолюции" если она не будет исполнена, как это очень часто бывает, ни чего не изменится...


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 24.7.2006, 15:34
Сообщение #18


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Проект интересный, надо бы заняться, когда лишнее время появится...


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения

Быстрый ответДобавить ответ в эту темуОткрыть тему
1 чел. читают эту тему (гостей: 1, скрытых пользователей: 0)
Пользователей: 0

 



- Текстовая версия Сейчас: 20.1.2020, 14:33