Версия для печати темы

Нажмите сюда для просмотра этой темы в обычном формате

Официальный форум ВолгГМУ _ Кафедра иммунологии и аллергологии _ расчет иммуноглобулинов радиальным методом

Автор: domoko 4.4.2009, 0:02

Доброе время суток...
Вопрос легкий есть " расчет иммуноглобулинов радиальным методом иммунодиффузии в геле по методу Манчини"
Сам метод известен но вот есть формулы по которым расчитывается концентрация (х) от диаметра(у)....
Помойму называеться функция полулогарефмического графика.... но найти сами формулы не как не могу... icon_question.gif

Автор: Pecatum 4.4.2009, 0:20

Вообще-то в данном методе используется принцип расчета "от точки к точке". Формула легко и красиво находится в MS Excel. А всякие "полиномы n-ной степени" далеко не показательны. По всем подробностям прошу в личку smile.gif

Автор: biont 6.4.2009, 13:33

Цитата(domoko @ 4.4.2009, 1:02) *
Доброе время суток...
Вопрос легкий есть " расчет иммуноглобулинов радиальным методом иммунодиффузии в геле по методу Манчини"
Сам метод известен но вот есть формулы по которым расчитывается концентрация (х) от диаметра(у)....
Помойму называеться функция полулогарефмического графика.... но найти сами формулы не как не могу... icon_question.gif

Методом Манчини расчитывается концентрация иммуноглобулинов, которая прямопропорционально зависит от площади геля под кольцом преципитации. Таким образом, можно использовать линейную зависимость между квадратом диаметра кольца и содержанием антител, либо диаметром кольца и логарифмом концентрации. Угол наклона и смещение прямой находятся обычным методом наименьших квадратов.
Да, и еще логарифм пишется через "и", "не как" пишется через "и" и вместе.

Автор: domoko 6.4.2009, 21:35

Цитата(biont @ 6.4.2009, 14:33) *
Цитата(domoko @ 4.4.2009, 1:02) *
Доброе время суток...
Вопрос легкий есть " расчет иммуноглобулинов радиальным методом иммунодиффузии в геле по методу Манчини"
Сам метод известен но вот есть формулы по которым расчитывается концентрация (х) от диаметра(у)....
Помойму называеться функция полулогарефмического графика.... но найти сами формулы не как не могу... icon_question.gif

Методом Манчини расчитывается концентрация иммуноглобулинов, которая прямопропорционально зависит от площади геля под кольцом преципитации. Таким образом, можно использовать линейную зависимость между квадратом диаметра кольца и содержанием антител, либо диаметром кольца и логарифмом концентрации. Угол наклона и смещение прямой находятся обычным методом наименьших квадратов.
Да, и еще логарифм пишется через "и", "не как" пишется через "и" и вместе.



то есть....
формула выглядит так y=lg(a+bx) icon_question.gif

Автор: Pecatum 6.4.2009, 22:54

В оригинале кривая выглядит вот так:

Приведение графика к полулогарифмическому необходимо для построения линейной зависимости.
В случае измерения по "конечной точке" (когда достигается равновесие "Аг-АТ"), прямая зависимость наблюдается между концентрацией иммуноглобулинов и квадратом диаметра кольца. В этом случае результат будет наиболее точный. Однако же ждать "конечной точки" порой приходится весьма долго, а по её достижении край кольца преципитации может получиться размытым, что затруднит измерение. Зато при правильном подходе и достаточном количестве стандартов, можно построить практически идеальную прямую линию.

В случае же измерения с фиксированным временем, прямая зависимость наблюдается между логарифмом концентрации антигена и диаметром кольца, или же квадратом диаметра кольца. При этом угол наклона кривой меняется в зависимости от прошедшего времени. В этом случае формулы получатся вот таакие вот:
log [C] = kd+b, или log [C] = kd^2+b,
где [C] - концентрация антигена (имеются в виду определяемые иммуноглобулины), d (d^2) - диаметр кольца (или его квадрат), k - коэффициент, определяемый временем инкубации (подозреваю, что далеко не только им, но не будем углубляться в детали), b - смещение прямой, которая в случае полулогарифмического графика in real life прямой не является.
Надежность полулогарифмической кривой испокон веков вызывала сомнения, поэтому можно без особо значимой погрешности измерять концентрацию по "отдельным" линейным графикам между каждыми соседними концентрациями стандартов, то есть "от точки к точке". Такой подход абсолютно не повлияет на клиническую достоверность результата, зато на порядок проще.

Именно в связи с множеством затруднений в измерении методом РИД, Bernard Berne еще в http://ru.wikipedia.org/wiki/1974 году предсказал, что в рутинной клинической практике РИД будет "вскоре заменен другими методами", в частности, нефелометрией.

Автор: domoko 7.4.2009, 11:28

огромное спасибо rolleyes.gif

Автор: biont 7.4.2009, 22:43

Pecatum- можешь ведь когда захочешь!
Domoko
Действительно метод Манчини не прост в части измерения диаметров колец, поскольку в зависимости от исходной концентрации антител различается и скорость роста диаметров, поэтому если измерять не по конечной точке, то это приведет к увеличению ошибки при высоких концентрациях аналита. По этому измерение проводят как можно ближе к точке равновесия - для IgG и IgA -через сутки, для IgM-через 2 суток от внесения сыворотки при комнатной температуре. И пользоваться все таки лучше линейной аппроксимацией в полулогарифмических координатах, поскольку это нивелирует ошибки человеческого фактора (равномерность толщины геля, диаметров дырок в геле для внесения сыворотки, качество агара и т.д.). Кстати, нефелометрический метод не нашел широкого распространения, отчасти из-за низкой чувствительности, скорее уж твердофазный иммуноферментный анализ.

Автор: Immunology 3.2.2011, 15:56

Цитата(biont @ 7.4.2009, 22:43) *
Действительно метод Манчини не прост в части измерения диаметров колец, поскольку в зависимости от исходной концентрации антител различается и скорость роста диаметров, поэтому если измерять не по конечной точке, то это приведет к увеличению ошибки при высоких концентрациях аналита. По этому измерение проводят как можно ближе к точке равновесия - для IgG и IgA -через сутки, для IgM-через 2 суток от внесения сыворотки при комнатной температуре. И пользоваться все таки лучше линейной аппроксимацией в полулогарифмических координатах, поскольку это нивелирует ошибки человеческого фактора (равномерность толщины геля, диаметров дырок в геле для внесения сыворотки, качество агара и т.д.). Кстати, нефелометрический метод не нашел широкого распространения, отчасти из-за низкой чувствительности, скорее уж твердофазный иммуноферментный анализ.


Поэтому в современных нефелометрических анализаторах учитывается скорость образования иммунных комплексов и сравнивается с таковой у стандартов, и измерение происходит не по конечной точке (rate nephelometry). Для измерения концентраций неспецифических иммуноглобулинов (общий IgA, IgM, IgG) чрезвычайно высокая чувствительность не требуется, поэтому множество референсных лабораторий по всему миру (Focus Diagnostics, Mayo Clinic) используют для этого именно нефелометрию, которая легко автоматизируется, быстра, точна и достаточно экономна.
Из своего опыта могу сказать, что нефелометрическое определение иммуноглобулинов (прибор Immage 800, Beckman Coulter) дает более точные и воспроизводимые результаты, более соответствующие клинической картине, чем иммуноферментный анализ (Вектор Бест), ну и уж куда более надежные, чем РИД по Манчини.

Автор: biont 3.2.2011, 20:40

Цитата
Из своего опыта могу сказать, что нефелометрическое определение иммуноглобулинов (прибор Immage 800, Beckman Coulter) дает более точные и воспроизводимые результаты, более соответствующие клинической картине, чем иммуноферментный анализ (Вектор Бест), ну и уж куда более надежные, чем РИД по Манчини.


Поделитесь опытом про соответствие клинической картине. Особенно интересна последовательность логических выводов (если они есть) про ненадежность РИД по Манчини.

Автор: Immunology 3.2.2011, 23:21

Это когда у клинически здоровых лиц наблюдаются ненормально низкие/высокие Ig, причем результаты не воспроизводятся, например. Про РИД много написано в интернетах, стОит ли здесь приводить все ссылки?

Вот, навскидку:

Цитата
Нефелометрия по большей части заменила радиальную иммунодиффузию в большинстве клинических лабораторий, как наиболее предпочтительный метод для измерения интактных иммуноглобулинов, легких цепей иммуноглобулинов, и многих других белков в биологических жидкостях.[12, 15] Нефелометрия - это модификация реакции преципитации, основанная на измерении в растворе рассеянного иммунными комплексами света. Количество рассеивания, производимого за счет иммунных комплексов, измеряется фотоэлементами, как и в случае измерения оптической плотности. По мере возрастания концентрации антигена, увеличивается и светорассеяние. В отличие от стандартной реакции преципитации, требующей эквивалентности концентраций антигена и антитела, нефелометрия наилучшим образом работает в растворе с избытком антител.

12. Warren J.S.: Immunoglobulin quantification and viscosity measurement. In: Detrick B., Hamilton R.G., Folds J.D., ed. Manual of molecular and clinical laboratory immunology, 7th edn. Washington, DC: ASM Press; 2006:69-74.


Clinical Immunology: Principles and Practice, Robert R. Rich, MD. Hardbound, 1616 Pages, Published: APR-2008 (перевод мой)

Хотя в 1980-1982 гг публиковались статьи, в которых нефелометрия разницы с РИД не давала.

Автор: Immunology 4.2.2011, 17:31

Есть данные по использованию ИФА для измерения IgA в слюне (Ann Clin Biochem 2009;46:401-406 ). Тем не менее там же указывается на преимущества particle-enhanced nephelometric immunoassay (PENIA) для измерения IgA в слюне.
Из последних статей, сравнивающих РИД с нефелометрией для измерения в сыворотке - Ann Clin Biochem 2002;39:34-38. Здесь, действительно, говорят об отсутствии разницы (для С3d-компонента комплемента) между РИД и нефелометрией. Но, учитывая указанные biont'ом человеческие факторы и другие неудобства измерения -

Цитата
По этому измерение проводят как можно ближе к точке равновесия - для IgG и IgA -через сутки, для IgM-через 2 суток от внесения сыворотки при комнатной температуре. И пользоваться все таки лучше линейной аппроксимацией в полулогарифмических координатах, поскольку это нивелирует ошибки человеческого фактора (равномерность толщины геля, диаметров дырок в геле для внесения сыворотки, качество агара и т.д.)
- для практики нефелометрия все-таки более приемлема.

Если можно, вопрос: почему все-таки полулогарифмический график окажется ближе к истине, чем point-to-point в линейной шкале?

Автор: biont 7.2.2011, 14:58

При выборе методов исследования в клинической лаборатории в реальных условиях обычно исходят из сопоставления соответствия аналитических свойств (чувствительность, специфичность, линейность, диапазон измерения, точность, и т.д.) сравниваемых методов требуемым свойствам и таких характеристик, как стоимость исследования и сервисная поддержка. И у каждой лаборатории есть своя специфика. Попробуйте провести реальный анализ имеющихся у Вас в руках методов и на основании этих, вполне определенных, факторов и сделайте аргументированный вывод в пользу одного из них - для вашей лаборатории.

Про полулогарифмическую шкалу рассказывать очень долго, ибо судя по вопросу глубина незнания велика. Почитайте сами какую-нибудь тему про учет результатов эксперимента с помощью методов интерполяции зависимости. Если чего не поймете я Вам объясню, отдельно. А вообще то я про статистические методы обработки результатов рассказываю 6 курсу МБФ на элективе в сентябре-октябре.

Автор: Immunology 7.2.2011, 17:26

Цитата(biont @ 7.2.2011, 14:58) *
При выборе методов исследования в клинической лаборатории в реальных условиях обычно исходят из сопоставления соответствия аналитических свойств (чувствительность, специфичность, линейность, диапазон измерения, точность, и т.д.) сравниваемых методов требуемым свойствам и таких характеристик, как стоимость исследования и сервисная поддержка. И у каждой лаборатории есть своя специфика. Попробуйте провести реальный анализ имеющихся у Вас в руках методов и на основании этих, вполне определенных, факторов и сделайте аргументированный вывод в пользу одного из них - для вашей лаборатории.

Про полулогарифмическую шкалу рассказывать очень долго, ибо судя по вопросу глубина незнания велика. Почитайте сами какую-нибудь тему про учет результатов эксперимента с помощью методов интерполяции зависимости. Если чего не поймете я Вам объясню, отдельно. А вообще то я про статистические методы обработки результатов рассказываю 6 курсу МБФ на элективе в сентябре-октябре.


Спасибо за исчерпывающий ответ. В Вашей глубине знаний никто не сомневается. Мы тут общаемся не только для себя, но и для того, чтобы ответ на вопросы могли увидеть все интересующиеся (Иначе смысл наличия форума?). В том числе и студенты, которым Вашу лекцию не посчастливилось услышать. Если рассказывать долго, приведите примеры,
Вы же Учитель. Или ссылочку дайте, тут многие так делают. Поэтому вопрос про шкалы остается открытым. Если кто-либо другой из форумчан может написать по этому поводу пост с объяснением - остальные будут рады почитать. Мне вот, например, кажется, что для настолько малого разброса (диапазона) результатов полулогарифмический график здесь совершенно ни к чему. И: построение калибровочного графика каким образом относится к статистическим методам обработки результатов?


По поводу первой части:
Цитата
из сопоставления соответствия аналитических свойств (чувствительность, специфичность, линейность, диапазон измерения, точность, и т.д.) сравниваемых методов требуемым свойствам

Мы вроде про клинические лаборатории говорим, так что все указанные аналитические свойства клиническим показателям же и соответствуют. Очень интересно, насколько в различных КДЛ могут указанные Вами свойства отличаться (про плотность потока пациентов и производительность методики/оборудования Вы при этом умолчали).
Стоимость исследования, видимо - ключевой фактор. А точнее, стоимость оборудования. Впрочем, не секрет, что платить копейки лаборанту за кое-какое выполнение РИД стоит гораздо дешевле, чем покупать автоматический нефелометр. Несмотря на специфику лабораторий (а в цитируемых журналах нищету поликлинических КДЛ вряд ли должны учитывать).

Автор: biont 7.2.2011, 19:39

Цитата
Спасибо за исчерпывающий ответ. В Вашей глубине знаний никто не сомневается. Мы тут общаемся не только для себя, но и для того, чтобы ответ на вопросы могли увидеть все интересующиеся (Иначе смысл наличия форума?). В том числе и студенты, которым Вашу лекцию не посчастливилось услышать. Если рассказывать долго, приведите примеры,
Вы же Учитель. Или ссылочку дайте, тут многие так делают.

Я же Вам сказал, могу еще раз повторить- приходите в сентябре-октябре или в любое время, после того как почитаете о методах интерполяции, чего непонятного. Впрочем, на http://ru.wikibooks.org/wiki/ есть совсем вкратце про это.

Цитата
Мне вот, например, кажется, что для настолько малого разброса (диапазона) результатов полулогарифмический график здесь совершенно ни к чему. И: построение калибровочного графика каким образом относится к статистическим методам обработки результатов?

Лучше бы знать точно где и какими методами пользоваться, чтобы получить правильный результат, глядишь и метод, ранее казавшийся плохим станет вдруг хорошим.

Цитата
(про плотность потока пациентов и производительность методики/оборудования Вы при этом умолчали)

Про это и многое другое было в разделе:"и т.д." - условное общепринятое сокращение, обозначающее и так далее. Ссылочку не надо???

Цитата
Впрочем, не секрет, что платить копейки лаборанту за кое-какое выполнение РИД стоит гораздо дешевле

Вообще то контроль качества работы в лаборатории никто не отменял, и делать его должен врач. А если он считает, что при нефелометрии можно не делать КК, он глубоко ошибается. И лаборант в специализированной лаборатории у нас получает, конечно не доллары, но и не копейки.

Цитата
Мы вроде про клинические лаборатории говорим, так что все указанные аналитические свойства клиническим показателям же и соответствуют. Очень интересно, насколько в различных КДЛ могут указанные Вами свойства отличаться. Стоимость исследования, видимо - ключевой фактор. А точнее, стоимость оборудования., чем покупать автоматический нефелометр. Несмотря на специфику лабораторий (а в цитируемых журналах нищету поликлинических КДЛ вряд ли должны учитывать).

Вы просто возьмите и сделайте, что я вам сказал - узнайте точно все характеристики методов, и сравните их. Слабо???? ("Болтать не мешки ворочать" - народная мудрость)


Автор: Immunology 7.2.2011, 21:24

Цитата(biont @ 7.2.2011, 19:39) *
Я же Вам сказал, могу еще раз повторить- приходите в сентябре-октябре или в любое время, после того как почитаете о методах интерполяции, чего непонятного. Впрочем, на http://ru.wikibooks.org/wiki/ есть совсем вкратце про это.

хорошо, во-первых, вряд ли найдется время среди учебно-рабочих дней, чтобы приходить к Вам на лекции. Когда это было возможно, я ходил - помните?

Вот, в википедии про полулогарифмические графики, кстати, именно так и сказано: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%BE%D0%B3%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%84%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D0%BC%D0%B0%D1%81%D1%88%D1%82%D0%B0%D0%B1

Цитата
Лучше бы знать точно где и какими методами пользоваться, чтобы получить правильный результат, глядишь и метод, ранее казавшийся плохим станет вдруг хорошим.

Так уже научите! Какие такие методы дают разброс в определении Ig, что для их калибровки требуется полулог.график?
Точность РИД была показана в статьях на примере ready-made наборов, а не самопальных плашек. Так что замечание насчет лаборантов пропустим: заведующий не должен допускать лаборантов до работы с наборами с заведомо неизвестными характеристиками, зависящими от человеческих факторов. Вместо того, чтобы потом вести контроль качества неаттестованной методики smile.gif
И, по сравнению со стоимостью прибора, лаборант, конечно же получает копейки.

Цитата
Вы просто возьмите и сделайте, что я вам сказал - узнайте точно все характеристики методов, и сравните их. Слабо???? ("Болтать не мешки ворочать" - народная мудрость)

Вместо объяснения снова "слабо"?.. Где-то это уже было, в теме про йогурты, кажется. К сожалению, производителя этих наборов для РИД я уже не нашел, поэтому вряд ли смогу сравнить.

Автор: biont 8.2.2011, 0:07

Ну вот, как всегда, все приходится делать самому:
Итак, Метод простой радиальной иммунодиффузии (определение уровня Ig по Манчини). К моменту завершения диффузии наблюдается линейная зависимость между исходной концентрацией Аг и площадью преципитата. Таким образом, при определении параметров линейной зависимости (угла наклона и смещения) в условиях влияния на измерение площади преципитата случайных факторов необходимо пользоваться стандартным статистическим способом - методом наименьших квадратов. В случае кусочно-линейной интерполяции влияние неточности измерения калибровочных точек максимально скажется на результатах проб.
Если все сделать правильно, то ошибка метода при работе с одной серией реагентов составляет 3-7%, контрольные измерения в течение длительного периода времени дают коэффициент вариации 8-10%. Для исследования необходимо 2 мкл сыворотки. В модификации с 20 мкл можно даже измерять повышенные уровни IgE!!!!! (Иммунологические методы. под ред Г. Фримеля, М.Медицина 1987г.).
Таким образом, потенциальный диапазон измерений метода от мкг/л до г/л. Кроме того, при нарушении синтеза антител (парпротеинемиях) диски преципитации меняют свою форму - видно 2 кольца преципитации, что позволяет при учете результата сразу предположить патологию. Об этом пишет и Ю.П. Резник в книге Лабораторная диагностика (под. ред В.В. Долгова и О.П.Шевченко),Реафарм, 2005г на 202-203 стр. (инет ссылки нет, есть книги).
Таким образом при качественном исполнении метод простой радиальной иммунодиффузии обладает следующими достоинствами:
- маленький объем образца для исследования,
- приемлемый коэффициент вариации измерения,
- высокая специфичность,
- возможность обнаружить патологические формы Ig,
- широчайший диапазон измеряемых концентраций,
- низкая себестоимость.
Недостатки метода: - большая продолжительность (1-3 дня), высокий уровень ручного труда (хотя есть в продаже готовые гели, нужно только внести образец), все!
Про нефелометрию уже завтра....

Автор: Immunology 8.2.2011, 3:50

Спасибо.
Только это не проясняет вопроса о том, почему при "недоведении" до конца зависимость получается логарифмическая (вернее сказать, экспоненциальная - ведь это экспонента при переходе в полулог превращается в прямую?), а вот в точке равновесия - прямая в линейных координатах. Явление ведь интересное!

Тем не менее, в книге "Clinical laboratory medicine" (Kenneth D. McClatchey, 2001, с.1359-1362) убедительно говорится о тех же погрешностях, о которых говорили и Вы, плюс ко всему - возможность повреждения лунки, "перелив", ошибки времени и температуры инкубации, ошибки при измерении кольца преципитации, необходимость измерять диаметр по нескольким углам. Кроме того, метод просто напросто небезопасный - слишком уж велика вероятность контакта с инфицированной сывороткой. Кинетическая метода Fahey (ускоренная, с логарифмами) подвергается критике: менее точная. Про турбидиметрию и нефелометрию там же говрится, как о быстром, точном, автоматизируемом методе, широко используемом в лабораториях.

В книге Essentials of immunology & serology (Jacqueline Stanley, 2002, c.143) пишут, что нефелометрия заменила радиальную диффузию в большинстве лабораторий. Тем не менее, сама реакция направлена на измерение растворимых (а не осажденных, как в РИД), иммунных комплексов, и поэтому должна протекать в условиях избытка антител, иначе, если произойдет преципитация, можно получить ложноотрицательный результат. Преимущества - скорость и точность. Недостатки - стоимость оборудования. В современных аппаратах используется метод кинетической нефелометрии (rate nephelometry), d котором измеряется скорость формирования иммунных комплексов. Эта техника является предпочтительной, поскольку позволяет производить измерения быстро, но также требует избытка антител, чтобы исключить образования преципитата. В книге приводятся критерии выбора между нефелометрией и турбидиметрией (анализ цен и доступность оборудования), но не между нефелометрией и РИД.

Вот http://www.google.ru/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBsQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.clinchem.org%2Fcgi%2Freprint%2F28%2F7%2F1528.pdf&rct=j&q=RID%20or%20nephelometry&ei=UY9QTdKqL5GSswblz6HzBg&usg=AFQjCNG9vE1blr4xBrC7pKdbiV4iguO_yg&sig2=KKkckpVO94y2_08eHgL0Ew&cad=rja, где сравнили характеристики методов (что Вы мне предлагали сделать smile.gif)

Вот пара строчек из Concise clinical immunology for healthcare professionals (Mary Therese Keogan,Eleanor M. Wallace,Paula O'Leary,2006, с. 265)
 _____________.bmp ( 369.4 килобайт ) : 5


Цитата(biont @ 8.2.2011, 0:07) *
Таким образом, потенциальный диапазон измерений метода от мкг/л до г/л. Кроме того, при нарушении синтеза антител (парпротеинемиях) диски преципитации меняют свою форму - видно 2 кольца преципитации, что позволяет при учете результата сразу предположить патологию.

Да, но для уточнения моноклональных гаммопатий опять-таки нефелометрия. Это проще, чем электрофорез, и там полоски не перекрываются smile.gif И МК-гаммопатии с низким содержанием антител (цепей) вряд ли дадут два кольца на РИД.

Автор: biont 8.2.2011, 20:52

Итак, как и обещал продолжу про нефелометрическое определение уровня антител. В распоряжении КДЛ МУЗ КДП №2 имеется прибор для нефелометрического определения разного рода аналитов под названием "Image". Аппарат закрытого типа, то есть работает только на своих реагентах, имеет одноточечную калибровку, коэффициент вариации определения около 6%. Диапазон измерения для IgA 0,07-25 г/л, M 0,04-14 г/л, G 0,3-21 г/л, общее время измерения не более часа.

Сравнивая характеристики обоих методов (РИД и нефелометрию на приборе Image) можно заметить, что они имеют сравнимый коэффициент вариации и практически равный диапазон измерений. Однако, несомненно на Image исследование выполняется намного быстрее, хотя и настолько же дороже. Но есть и принципиальная разница между методами. Так, для РИД при определении IgG в нашей стране применяются антисыворотки с активностью против тяжелых и легких(каппа+лямбда) цепей иммуноглобулина. Это дает возможность увидеть парапротеинемии и даже оценить соотношение нормальных антител и патологических парапротеинов. Для нефелометрического метода на Image это сделать не возможно. По этому, в профильных лабораториях, где работают вдумчивые, настоящие врачи КДЛ (например ФГУ Поликлиника №1 управления делами президента РФ - одна из первых иммунологических лабораторий в СССР), используются оба метода. Это как исследование периферической крови на геманализаторе и под микроскопом - методы скорее взаимодополняющие друг друга, чем взаимоисключающие. Выбор способа исследования производится при взаимной работе врача лаборатории и врача иммунолога на приеме (к слову о качестве и спектре знаний работников лаборатории!!!).

Автор: vzaytsev 8.2.2011, 22:05

Цитата(biont @ 8.2.2011, 20:52) *
Сравнивая характеристики обоих методов (РИД и нефелометрию на приборе Image) можно заметить, что они имеют сравнимый коэффициент вариации и практически равный диапазон измерений. Однако, несомненно на Image исследование выполняется намного быстрее, хотя и настолько же дороже. Но есть и принципиальная разница между методами. Так, для РИД при определении IgG в нашей стране применяются антисыворотки с активностью против тяжелых и легких(каппа+лямбда) цепей иммуноглобулина. Это дает возможность увидеть парапротеинемии и даже оценить соотношение нормальных антител и патологических парапротеинов. Для нефелометрического метода на Image это сделать не возможно. По этому, в профильных лабораториях, где работают вдумчивые, настоящие врачи КДЛ (например ФГУ Поликлиника №1 управления делами президента РФ - одна из первых иммунологических лабораторий в СССР), используются оба метода.
Все существующие клинические рекомендации в качестве диагностического теста для парапротеинемий (моноклональных гаммопатий) признают только электрофорез белков плазмы/сыворотки с иммунофиксацией. Ни о каком РИД даже не заикаясь.
http://www.bcshguidelines.com/documents/MGUS_bjh_28092009.pdf
http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=15517&search=Monoclonal+paraproteinemia

Для количественного определения непатологических иммуноглолбулинов у таких пациентов рекомендована нефелометрия. Ни слова о РИД опять же (отмечу, что это рекомендация даже не сегодняшняя, а еще 1999 года):
http://www.archivesofpathology.org/doi/full/10.1043/0003-9985(1999)123%3C0106%3AGFCALE%3E2.0.CO%3B2 - в формате HTML
http://www.cap.org/apps/docs/committees/immunology/arpa_123_2_106.pdf - в формате PDF
причем
Цитата
The M-protein should be followed by using densitometric quantitation, unless a low-level M-protein is obscured by other proteins. In such cases, quantitation of immunoglobulins by nephelometry may be more accurate.


Обнаружение иных парапротеинов (не гамма-типа) проводится обычным электрофорезом с универсальной окраской на белки и последующей денситометрией.

Автор: biont 8.2.2011, 22:18

Господин Зайцев. Вы решили использовать метод РИД для анализа парапротеинов??? Нет, конечно не стоит этого делать специально. Но когда приходит пациент на прием к иммунологу, а не к онкологу и например в Волгограде, а не в Калифорнии или Берлине, то при наличии настораживающих признаков в плане парапротеинемии для определения уровня антител лучше воспользоваться РИД.

Автор: vzaytsev 8.2.2011, 23:52

Цитата(biont @ 8.2.2011, 22:18) *
Господин Зайцев. Вы решили использовать метод РИД для анализа парапротеинов??? Нет, конечно не стоит этого делать специально. Но когда приходит пациент на прием к иммунологу, а не к онкологу и например в Волгограде, а не в Калифорнии или Берлине, то при наличии настораживающих признаков в плане парапротеинемии для определения уровня антител лучше воспользоваться РИД.
OK, разъясните, почему лучше, если нигде в мире он даже не рассматривается в качестве диагностического для таких патологий. Будет очень интересно послушать про очередной "наш" путь. И чем это житель Волгограда должен принципиально отличаться от жителя Берлина или какого-нибудь города в Калифорнии.

Автор: Immunology 9.2.2011, 18:15

Цитата(biont @ 8.2.2011, 20:52) *
Итак, как и обещал продолжу про нефелометрическое определение уровня антител. В распоряжении КДЛ МУЗ КДП №2 имеется прибор для нефелометрического определения разного рода аналитов под названием "Image". Аппарат закрытого типа, то есть работает только на своих реагентах, имеет одноточечную калибровку, коэффициент вариации определения около 6%. Диапазон измерения для IgA 0,07-25 г/л, M 0,04-14 г/л, G 0,3-21 г/л, общее время измерения не более часа.

Сравнивая характеристики обоих методов (РИД и нефелометрию на приборе Image) можно заметить, что они имеют сравнимый коэффициент вариации и практически равный диапазон измерений. Однако, несомненно на Image исследование выполняется намного быстрее, хотя и настолько же дороже. Но есть и принципиальная разница между методами. Так, для РИД при определении IgG в нашей стране применяются антисыворотки с активностью против тяжелых и легких(каппа+лямбда) цепей иммуноглобулина. Это дает возможность увидеть парапротеинемии и даже оценить соотношение нормальных антител и патологических парапротеинов. Для нефелометрического метода на Image это сделать не возможно. По этому, в профильных лабораториях, где работают вдумчивые, настоящие врачи КДЛ (например ФГУ Поликлиника №1 управления делами президента РФ - одна из первых иммунологических лабораторий в СССР), используются оба метода. Это как исследование периферической крови на геманализаторе и под микроскопом - методы скорее взаимодополняющие друг друга, чем взаимоисключающие. Выбор способа исследования производится при взаимной работе врача лаборатории и врача иммунолога на приеме (к слову о качестве и спектре знаний работников лаборатории!!!).


К слову, диапазон измерения http://www.beckmancoulter.com/EService/search/mediaFlexSearch.do?method=setPageSize&pageLabel=product для IgA - до 25200 мг/дл, или 252 г/л (http://www.google.ru/url?sa=t&source=web&cd=4&ved=0CDQQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.beckmancoulter.com%2Fcustomersupport%2FIFU%2Fcis%2F988636%2FAF%2FEN_IGG.pdf&ei=Aq9STYDOH8KUOoD1yJ0I&usg=AFQjCNFJRGuPccOCe2WtYtCPTAhandyRMw&sig2=ZpIY0Zbs_u9vZRJv5_r7fQ). Для IgG - 22600 мг/дл, для IgM - 14400 мг/дл. Диапазон по-прежнему сравним?
Коэффициент вариации составляет 4-6%, объем сыворотки - 0,1 мкл на 1 тест. Кроме того, в приборе ведется автоматический контроль на избыток антигена и хук-эффект. При исследовании РИД определяемый интервал гораздо ниже (http://www.labmarketplace.com/Lab-Product-Details/Radial-Immunodiffusion-RID-_3341/IgG---NL_29602.html, вот, http://www.bindingsite.co.uk/immunoglobulins-and-subclasses, смотреть раздел Radial immunodiffusion) и в случае миеломной болезни, уровень IgG или тем более IgM будет гораздо выше, чем интервал работы набора. Соответственно, хук-эффект не исключен.

+ Прибор работает не только на "своих" реагентах!
Есть возможность программировать другие методики, выбирая для них соответствующие параметры, в т.ч. и вид калибровочной линии.

"Простая " моноклональная гаммопатия практически всегда является случайной находкой в лаборатории, и рекомендовать из-за этого РИД уж никак не оправданно. Даже скрининг на МГ не рекомендован, с учетом частоты встречаемости (5,3% среди лиц старше 50 лет) и вероятности прогрессии (0,4%/год) (Blood, 10 September 2009, Vol. 114, No. 11, pp. 2355-2356). (Напоминает акцию с диспансеризацией пожилых людей, где измерение ПСА производится. При том, что до сих пор выходят статьи, где указывается на спорность такого рода мероприятий.(http://www.webmd.com/prostate-cancer/news/20090427/psa-screening-guidelines-stir-debate, http://netoncology.ru/press/articles/diagnostic/755/, http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:sUcp__NhNw4J:www.practical-oncology.ru/arh042/01.pdf)) А вероятность миеломной болезни и того меньше. Вдобавок, при доброкачественной МГ уровень парапротеина - низок, и не факт, что он будет виден отдельным кольцом на РИД. Например, он может совпасть с кольцом нормальных иммуноглобулинов при их низкой концентрации. Ну и Вы лично, наверное, пересмотрели не одну сотню "колец": видели когда-нибудь такое раздвоение?

По поводу цен: русских наборов в интернете не нашел, но вот пример забугорных на IgG:
РИД: 72 определения - от 55$ + недешевый труд лаборанта: на подсчет 30 тестов, включая контроли, уйдет минимум полчаса с учетом построения калибровки и печати результатов. Конечно, в России все это должно обойтись дешевле.
Immage 800: 300 определений - 300$, затрачиваемое человеческое время - минут 10 на 30 тестов, включая контроли, с учетом печати результатов. Возможна прямая передача в LIS, без участия лаборанта, врач КЛД оценивает результаты на экране компьютера.
Чтобы не сочли это рекламой бекмана-культера, добавлю, что другие нефелометры наверняка не хуже, а у этого периодически возникают проблемы с "головой" и клапанами, дозирующими промывочный буфер (нет, при этом погрешность не увеличивается - он просто перестает работать smile.gif)
Про исследование крови на аппарате и под микроскопом - согласен на 110%.

Цитата(biont @ 8.2.2011, 22:18) *
наличии настораживающих признаков в плане парапротеинемии

Каких, например?

И еще раз напоминаю всем участникам вопрос: почему при динамических процессах наблюдается экспоненциальная (логарифмическая) зависимость, переходящая в равновесной точке в линейную? И насколько клинически важны различия (возможно, правильнее будет сказать - погрешности, или ошибки), если при измерении Ig по модификации Fahey использовать не рекомендуемый полулогарифмический масштаб, а интерполяцию "от точки к точке"? У меня с поиском информации по этой теме затруднения.
Вот как выглядят данные в боевых условиях smile.gif (первый график - с кусочно-линейной интеполяцией, второй - в полулогарифмическом масштабе):

Кому интересно, оригинал xls-файла в архиве:
 _____1.rar ( 6.08 килобайт ) : 2

Автор: biont 10.2.2011, 14:44

Цитата
К слову, диапазон измерения Immage 800 для IgA - до 25200 мг/дл, или 252 г/л (ссылка). Для IgG - 22600 мг/дл, для IgM - 14400 мг/дл. Диапазон по-прежнему сравним?
Коэффициент вариации составляет 4-6%, объем сыворотки - 0,1 мкл на 1 тест. Кроме того, в приборе ведется автоматический контроль на избыток антигена и хук-эффект. При исследовании РИД определяемый интервал гораздо ниже (вот для примера ссылка на набор - 22,5 г/л для IgG, вот, еще, смотреть раздел Radial immunodiffusion) и в случае миеломной болезни, уровень IgG или тем более IgM будет гораздо выше, чем интервал работы набора. Соответственно, хук-эффект не исключен.

Ну да IgA - до 252 г/л, IgG - 226 г/л, IgM 144 г/л. Я вот пересмотрел данные 72 пациентов с гаммапатиями за 5 лет, проходивших обследование на белковые фракции в Уронефро. Ну максимум 60 г/л - парапротеина, а в основном от 10 до 40. Так, что от 144 до 252 г/л конечно хороший запас, но насколько востребован? Про 0,1 мкл на тест - это явная ошибка. Чтобы исследовать пробу в закрытом анализаторе, ее нужно туда подать в определенной таре, которая имеет мертвый объем (обычно 100-300 мкл), да и потом, дозаторов на 0,1 мкл в клинических приборах я не встречал, - минимум 2 мкл.
Цитата
"Простая " моноклональная гаммопатия практически всегда является случайной находкой в лаборатории, и рекомендовать из-за этого РИД уж никак не оправданно. Даже скрининг на МГ не рекомендован, с учетом частоты встречаемости (5,3% среди лиц старше 50 лет) и вероятности прогрессии (0,4%/год) (Blood, 10 September 2009, Vol. 114, No. 11, pp. 2355-2356). (Напоминает акцию с диспансеризацией пожилых людей, где измерение ПСА производится. При том, что до сих пор выходят статьи, где указывается на спорность такого рода мероприятий.(ссылка, ссылка2, ссылка3)) А вероятность миеломной болезни и того меньше

А при чем здесь ПСА???????
У парапротеинов есть одно, важное для аллерголога свойство - вызывать крапивницу!!!! (настораживающий признак). По этому, люди среднего возраста и старше с крапивницей, сразу попадают в группу риска.
Цитата
Вдобавок, при доброкачественной МГ уровень парапротеина - низок, и не факт, что он будет виден отдельным кольцом на РИД. Например, он может совпасть с кольцом нормальных иммуноглобулинов при их низкой концентрации. Ну и Вы лично, наверное, пересмотрели не одну сотню "колец": видели когда-нибудь такое раздвоение?

Вот как раз таки в РИД и будет виден, поскольку только в РИД можно увидеть два кольца, на фоне не измененного уровня гаммаглобулинов (и конечно на фореграмме). А двойные кольца конечно видел, и не раз.
Цитата
от как выглядят данные в боевых условиях (первый график - с кусочно-линейной интеполяцией, второй - в полулогарифмическом масштабе):
На самом деле - линейная зависимость концентрации от площади преципитата(квадрата диаметра!!!). Причем из площади преципитата нужно вычесть постоянную составляющую - площадь дырки под сыворотку. Для расчетов РИД я в свое время написал программу еще на суперкальке - SC4, потом перевел ее в Exel, она должна быть в лаборатории - пользуйтесь.


Автор: Immunology 10.2.2011, 17:13

Спасибо большое за развернутый ответ, Борис Юриевич!

Цитата(biont @ 10.2.2011, 14:44) *
Ну да IgA - до 252 г/л, IgG - 226 г/л, IgM 144 г/л. Я вот пересмотрел данные 72 пациентов с гаммапатиями за 5 лет, проходивших обследование на белковые фракции в Уронефро. Ну максимум 60 г/л - парапротеина, а в основном от 10 до 40. Так, что от 144 до 252 г/л конечно хороший запас, но насколько востребован? Про 0,1 мкл на тест - это явная ошибка. Чтобы исследовать пробу в закрытом анализаторе, ее нужно туда подать в определенной таре, которая имеет мертвый объем (обычно 100-300 мкл), да и потом, дозаторов на 0,1 мкл в клинических приборах я не встречал, - минимум 2 мкл.

Нет ошибки, мертвый объем существует, но сыворотка-то остается и ее можно в дальнейшем использовать. В Immage используются шприцы Hamilton с минорной градуировкой 0,1 мкл. То есть на 1 тест тратится 0,1 мкл сыворотки или 21 мкл ЦСЖ.
40 г/л уже может дать недостоверные результаты, если метод не предназначен для определения таких концентраций.
Цитата(biont @ 10.2.2011, 14:44) *
А при чем здесь ПСА???????
У парапротеинов есть одно, важное для аллерголога свойство - вызывать крапивницу!!!! (настораживающий признак). По этому, люди среднего возраста и старше с крапивницей, сразу попадают в группу риска.

ПСА просто в качестве аналогии. Извините, если не в тему.
Вот типичные изменения для МГ:

В журнале можно посмотреть полный текст и список ассоциированных кожных симптомов: http://www.google.ru/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDkQFjAE&url=http%3A%2F%2Fh1366081.stratoserver.net%3A2180%2FDAIG%2Fsite-content%2Fdie-daig%2Ffachorgan%2F2005%2Fejomr-2005-vol.10%2FSkin_disorders.pdf&ei=vd9TTcOKJY_qOaXgnfwI&usg=AFQjCNHhO-X66hFVqi6yN40Cuz5iWyu52w&sig2=iYxlCWII84C7O1bhBuCngA. Крапивницы там нет. И если уж врач заподозрил МГ по характерным кожным проявлениям, то он назначит не РИД, а специфические исследования.

Цитата(biont @ 10.2.2011, 14:44) *
Вот как раз таки в РИД и будет виден, поскольку только в РИД можно увидеть два кольца, на фоне не измененного уровня гаммаглобулинов (и конечно на фореграмме). А двойные кольца конечно видел, и не раз.

Так двойные кольца могут появляться из-за субклассов, и при рассеянном склерозе. Полазил тут, и обнаружил, что http://highwire.stanford.edu/cgi/searchresults?fulltext=+%22double+precipitin+rings%22%2C+%22double+precipitin+line%22&andorexactfulltext=or&titleabstract=&andorexacttitleabs=and&title=&andorexacttitle=and&author1=&pubdate_year=&volume=&firstpage=&fmonth=Jan&fyear=1753&tmonth=Feb&tyear=2020&fdatedef=1+January+1753&tdatedef=10+Feb+2011&src=ml&searchsubmit=redo&resourcetype=1&x=29&y=13, где встречаются "double precipitin line", "double precipitin rings", появились еще до моего дня рождения smile.gif Ну что ж, с опытом не поспоришь. Хотя он и не соответствует современным рекомендациям. Возможно, логично будет перевести все лаборатории обратно на РИД, или издать рекомендации по применению данного метода?
Цитата(biont @ 10.2.2011, 14:44) *
На самом деле - линейная зависимость концентрации от площади преципитата(квадрата диаметра!!!). Причем из площади преципитата нужно вычесть постоянную составляющую - площадь дырки под сыворотку. Для расчетов РИД я в свое время написал программу еще на суперкальке - SC4, потом перевел ее в Exel, она должна быть в лаборатории - пользуйтесь.

Нет-нет, спасибо. От квадрата диаметра зависит, когда инкубация идет должное время, а она никогда должного времени не проходила, как Вы помните, поэтому все-таки более подходящий - полулогарифмический график, хотя и он неточен. При высоких значениях Ig до 140 часов может проходить инкубация . Я вот по тем данным строил графики, они никогда в виде прямой не получались - кривая говорит о том, что времени недостаточно прошло. И еще непонятно, зачем вычитать площадь лунки: нигде, начиная с 1974 года (http://www.clinchem.org/cgi/reprintframed/20/1/61) ни в одном наборе такой метод расчета не встречается.

Автор: biont 10.2.2011, 19:29


Цитата
В журнале можно посмотреть полный текст и список ассоциированных кожных симптомов: http://www.google.ru/url?sa=t&source=w...I84C7O1bhBuCngA. Крапивницы там нет. И если уж врач заподозрил МГ по характерным кожным проявлениям, то он назначит не РИД, а специфические исследования.

Фотки хорошие, но как и в любом атласе взяты из далеко запущенных форм. А начинается все с небольшого подъема уровня парапротеина на фоне кожного зуда и т.д.
Цитата
Нет-нет, спасибо. От квадрата диаметра зависит, когда инкубация идет должное время, а она никогда должного времени не проходила, как Вы помните, поэтому все-таки более подходящий - полулогарифмический график, хотя и он неточен. При высоких значениях Ig до 140 часов может проходить инкубация . Я вот по тем данным строил графики, они никогда в виде прямой не получались - кривая говорит о том, что времени недостаточно прошло. И еще непонятно, зачем вычитать площадь лунки: нигде, начиная с 1974 года (Вот статья по различным методикам расчета РИД.pdf) ни в одном наборе такой метод расчета не встречается.

Читай правильные книги, вопросов будет меньше: "Иммунологические методы" под ред Фримеля Г. стр 83.

Автор: Immunology 10.2.2011, 22:52

Цитата
Читай правильные книги, вопросов будет меньше: "Иммунологические методы" под ред Фримеля Г. стр 83.

Читаю:

Таким образом, разницы нет, вычитай-не вычитай диаметр лунки. Да это и без прочтения было понятно. А если нет разницы, зачем лишние действия? Может быть, у меня другое издание (1987 г.)? К тому же на следующей странице на этом рис.26 четко видна линейная зависимость концентрации (не логарифма) от квадрата диаметра диффузии.

Цитата
Фотки хорошие, но как и в любом атласе взяты из далеко запущенных форм. А начинается все с небольшого подъема уровня парапротеина на фоне кожного зуда и т.д.

Выявление врачом на приеме парапротеинемии в таком случае - казуистика, достойная одной из серий "Доктора Хауса" smile.gif



Кстати, те же самые параметры вычисления (без учета диаметра лунки) приводятся в ПРИКАЗе МИНЗДРАВА СССР ОТ 21.11.79 N 1175 ОБ УНИФИКАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (ВМЕСТЕ С "МЕТОДИЧЕСКИМИ УКАЗАНИЯМИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ УНИФИЦИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ")
Там дается ссылка на стандарты (диагностические сыворотки) НИИ Гамалеи, которые, кажется, у нас и применялись ранее. Так вот, в реагентах НИИ Гамалеи содержание IgG в стадарте составляет около 11 мг/мл при рекомендованном разведении: употребление 1,5-цельных и 2-цельных сывороток не вполне правильно (была такая практика во времена SC4 wink.gif).
И если речь не идет о http://www.google.ru/url?sa=t&source=web&cd=5&ved=0CDkQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.practica.ru%2FSMM%2F0206%2F0206part3.pdf&rct=j&q=%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%BB%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%B3%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%8F%20%D0%B1%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BC%D0%BF%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%BD%D0%B0&ei=aUhUTZnyMoTusgbSpYzaBg&usg=AFQjCNFGC9x-hWapPP7BZdQb8ywczjMX6g&sig2=28_RwCEOH-_KIcyV3dIItw&cad=rja с характерной симптоматикой, то МГ обычно протекает бессимптомно и про вероятность прогрессии уже было написано. С таким раскладом это уже и доктору Хаусу не под силу.

Автор: biont 11.2.2011, 1:11

Цитата
аким образом, разницы нет, вычитай-не вычитай диаметр лунки. Да это и без прочтения было понятно. А если нет разницы, зачем лишние действия? Может быть, у меня другое издание (1987 г.)? К тому же на следующей странице на этом рис.26 четко видна линейная зависимость концентрации (не логарифма) от квадрата диаметра диффузии.


Если вычтешь диаметр лунки, то прямая будет исходить из начала ординат. Про линейность зависимости концентрации от квадрата диаметра я писал уже раза три в этой ветке.

Цитата
употребление 1,5-цельных и 2-цельных сывороток не вполне правильно (была такая практика во времена SC4
Это что, опять Вам так кажется с высоты полета???
Цитата
Выявление врачом на приеме парапротеинемии в таком случае - казуистика, достойная одной из серий "Доктора Хауса"
Грубить то не надо!!! Что за тон вообще? Что за непонятно откуда взявшееся, раздутое самомнение? Может быть работа зам. декана Вас подпортила? Если с Вами общаются как с равным, по человечески, так и Вы имейте честь вести себя достойно.

Автор: Immunology 11.2.2011, 14:37

Цитата(biont @ 11.2.2011, 1:11) *
Если вычтешь диаметр лунки, то прямая будет исходить из начала ординат. Про линейность зависимости концентрации от квадрата диаметра я писал уже раза три в этой ветке.


Хорошо, только есть ли в этом большой смысл? В обратном случае, экстраполировать прямую до оси Х все равно никто не будет, ведь получающиеся измерения физически не могут быть меньше диаметра лунки. Для наглядности... Ну, это кому как удобнее.

Цитата
Это что, опять Вам так кажется с высоты полета???

Изменение методик неспроста в большинстве случаев не рекомендуется. Создавая разведения, не предусмотренные инструкцией (не аттестованные значения), можно придти к тому, что, например, образуются белковые агрегаты в слишком концентрированном растворе. Или изменится диффузионная способность стандартной сыворотки. Кроме того, с увеличением концентрации для улучшения достоверности необходимо увеличивать также и время инкубации.

Цитата
Грубить то не надо!!! Что за тон вообще? Что за непонятно откуда взявшееся, раздутое самомнение? Может быть работа зам. декана Вас подпортила? Если с Вами общаются как с равным, по человечески, так и Вы имейте честь вести себя достойно.

Абсолютно непонятно, где Вы увидели грубость. В слове "казуистика", или упоминании о выдающемся враче, пусть и выдуманном? Во всех литературных источниках указано, что обнаружение доброкачественных парапротеинемий является именно казуистикой*, проще выражаясь, - случайно. Иначе говоря, по стертой, неявной симптоматике установление такого диагноза требует от врача недюжинных способностей и крайне оригинального клинического мышления. Поскольку живых примеров такого я не наблюдал, да и мало кто наблюдал, то счел возможным провести аллюзию в сторону известного героя одноименного сериала "Доктор Хаус". То, что Вы лично работаете с больными нефрологического профиля, у которых данная патология обнаруживается несколько чаще, не меняет сути обсуждаемого вопроса. Да и кожный зуд - это не крапивница, с ним к иммунологу-аллергологу обращаются реже, чем к терапевту или дерматовенерологу.

*мед. казуистический случай – случай болезни, представляющий интерес по своей редкости или своеобразию (Большой словарь иностранных слов.- Издательство «ИДДК», 2007.)

[ Скрытый текст ]
Уважаемый Борис Юриевич, если по-прежнему это выглядит, как грубость, приношу свои глубочайшие извинения.

Автор: biont 11.2.2011, 18:22

Уважаемый Павел Павлович! Видит бог, я хотел лишь одного - показать Вам и читателям возможности, лежащие за рамками инструкций и стандартов.
[ Скрытый текст ]
Насчет общения как с РАВНЫМ - равным соперников по дискуссии, а Вы что подумали?
А я и не знал, что доктор Хаус Ваш герой. Я к этим сериалам отношусь как к крайне не профессиональным постановкам для праздного времяпровождения.
Конечно Павел Павлович я никогда не буду Вас называть просто по имени, извините еще раз. А эту дискуссию я предлагаю закончить, ибо это уже давно флуд, который ничего хорошего в себе не несет и никому не принесет.
Надеюсь это последнее сообщение в этой ветке.

Русская версия Invision Power Board (http://www.invisionboard.com)
© Invision Power Services (http://www.invisionpower.com)