IPB

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования

Волгоградский государственный

медицинский университет

IPB

Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

5 страниц V  < 1 2 3 4 5 >  
Тема закрытаОткрыть тему
> Задачичка
Pecatum
сообщение 28.7.2006, 7:38
Сообщение #41


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Vitali, саркоидоз!
victory.gif


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Grand
сообщение 28.7.2006, 18:52
Сообщение #42


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 11
Факультет: GDC CTRI RAMS`- Shillerhöhe Klinik, Stuttgart
Статус: врач



Вопросы:
1. как докажете что саркоидоз
2. и чем будете в таком случае лечить?
3. стадия процесса и степень активности?
4. прогноз?

Переведено с транслита (администрация форума)
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 28.7.2006, 19:50
Сообщение #43


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


1. Саркоидоз - системное заболевание неясной этиологии, характеризующееся образованием в тканях гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова - Лангханса или типа инородных тел. В отличие от туберкулезных бугорков в гранулемах отсутствует казеозный некроз. Поражаются практически все органы, главным образом лимфатические узлы и органы дыхания. Плюс субфибрилитет и данные по крови. - Вполне подходит под описание.
2. преднизолон, при невозможности - делагил.
3. на счет стадии не уверен, первая-вторая, возможно даже начало второй.
4. прогноз благоприятный.


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Grand
сообщение 28.7.2006, 20:04
Сообщение #44


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 11
Факультет: GDC CTRI RAMS`- Shillerhöhe Klinik, Stuttgart
Статус: врач



OK.
1. Для саркоидоза нет специфических данных по крови. Субфебрилитет тоже не специфичен. У пациента так называемый синдром Лефгрена - артралгии, erithema nodozum, и увеличение VGLU (лимфаденопатия средостения). Диагноз требует морфологической верификации, это диагноз исключения. Какие методы предложите для гистологической верификации?
2. Преднизолон при таком активном течении - вопрос спорный. Вполне применима и выжидательная тактика, противовоспалительная терапия, erespal и плазмоферез.
3. согласен. Различия между I и II?
4. Ну в целом прогноз благоприятный, это не онкология smile.gif что можно ожидать от такого пациента через год-два?

Переведено с транслита (администрация форума)
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 28.7.2006, 21:11
Сообщение #45


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


1. Искать нужно гигантские многоядерные клетки. Плюс методы иммуногистохимия. Макроскопически должны быть гранулемы без казеозных изменений.
3. Стадия 1 характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов. При II стадии наряду с этим определяются выраженные интерстициальные изменения и очаги различной величины преимущественно в средних и нижних отделах легких. В III стадии выявляются значительный диффузный фиброз в легких и крупные, обычно сливные фокусы, а также выраженная .эмфизема нередко с буллезно-дистрофическими и бронхоэктатическими полостями и плевральными уплотнениями. Приблизительно у одной трети, больных при I и II стадиях отсутствуют заметные субъективные расстройства и болезнь выявляется при рентгенофлюорографическом исследовании.


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 28.7.2006, 23:07
Сообщение #46


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


по 2 и 4 пункту
Цитата
2. Преднизолон при таком активном течении - вопрос спорный.

преднизолон в активной стадии саркоидоза показан, если:
1 имеется увеит
2 гиперкальциемия (как в нашем случае)
3 вовлечение нервной или ССсистемы
4 вовлечение паренхимы легкого (пневмония)
Цитата
4. что можно ожидать от такого пациента через год-два?

ничего плохого,)
60% пациентов с лимфоаденопатией средостения (без др. проявлений)- в течении 2х лет выздоравливают самостоятельно. 20% нуждается в стероидной терапии. все остальное прекрасно лечится согласно протоколу, при тяжелом течении подключаются иммуносупрессанты...


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Grand
сообщение 30.7.2006, 0:14
Сообщение #47


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 11
Факультет: GDC CTRI RAMS`- Shillerhöhe Klinik, Stuttgart
Статус: врач



To Nick:
Забыли о IV стадии. Ещё пара вопросов:
В чём смысл III стадии, чем она отличается от всех остальных?

To Vitaly:
согласен, показание к назначению стероидов - это системное поражение (системность при саркоидозе это наличие экстраульмональных (ekstraoulmonalnih) очагов поражения). Поэтому 2 пункт требует разъяснения, что вы понимаете под поражением паренхимы легкого (альвеолит?), поскольку истинной "классической" пневмонии как проявления саркоидоза быть не может.
4. Верно. Типичный случай для поговорки "если пациент хочет жить, врачи не в силах ему помешать".
Извините за назойливость, коллеги, но...
ещё 2 вопроса:
1. Чем вы будете мерить активность процесса при саркоидозе и какой метод верификации диагноза предпочтете (я говорю не о работе лаборатории, акак вы будете доставать материал и где)
2. Уважаемый Виталий, о каком протоколе ведения пациентов с саркоидозом вы пишете, не могли бы уточнить?

Переведено с транслита (администрация форума)
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 30.7.2006, 13:54
Сообщение #48


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


Ув.Grand спасибо за Ваше участие и вопросы!
С Вашего позволения, отвечая на вопросы, я их переведу с латиницы.
Цитата
Поэтому 2 пункт требует разъяснения, что вы понимаете под поражением паренхимы легкого (альвеолит?)

неспецифическая интерстициальная пневмония (ибо на РГ воспалительные инфильтраты и фиброзные поля), где на 4 стадии саркоидоза, на РГ появится "сотовое легкое" из-за прогрессирующего фиброза.
Хотя, мое мнение, изменения в легких напоминают идиопатический фиброзирующий альвеолит..
Цитата
1. Чем вы будете мерить активность процесса при саркоидозе и какой метод верификации диагноза предпочтете (я говорю не о работе лаборатории а как вы будете доставать материал и где)

активность процесса по уровню АПФ.
Не совсем понял о верификации. Мы говорим, что это это диагноз исключения (клиника + радиологические данные). Доп.назначается биопсия (легкие, печень, лимф.узлы или слезн.железы). Бронхоальвеолярный лаваж (высокие лимфоциты в активной стадии и нейтрофилы с легочным фиброзом) КТ/МРТ м.б. полезно в диагностики нейросаркоидоза. УЗИ (нефрокальциноз или гепатоспленомегалия)
Цитата
2. Уважаемый Виталий, о каком протоколе ведения пациентов с саркоидозом вы пишете, не могли бы уточнить?

конечно, я имел ввиду practice guidelines в любой медицинской базе данных.
С ув.


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Grand
сообщение 30.7.2006, 15:14
Сообщение #49


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 11
Факультет: GDC CTRI RAMS`- Shillerhöhe Klinik, Stuttgart
Статус: врач



OK.
Подводя итоги нашего "пинг-понга" по саркоидозу хотелось бы высказать свое мнение как специалиста, достаточно часто работающего с гранулематозами и конкретно с саркоидозом.
1. У саркоидоза действительно 4 рентгенологических стадии
2. Наличие NIP (non-specific interstitial pneumonia) при саркоидозе на 4 стадии редко, поскольку на этом этапе преобладает фиброз, активность процесса минимальна, а значит ждать альвеолита как проявления выраженной воспалительной активности маловероятно.
3. ACE (АПФ) - да, в работах, часто описывается, но досих пор в нашей стране не валидирован. Метод дорог, а всё что дорого для нас запретно. Хотя и в обзорах он не показывает даже 80% релевантности в отношении саркоидоза. Скорее это маркер общего специфического воспаления.
4. В плане верификации 80% первичных больных это саркоидоз легких. У 30-40% по разным данным - внелегочные проявления (глаза, печень, лимфоузлы). Следовательно, чаще всего выполняется FBS (бронхоскопия) с BAL (lavage), TBNA (transbronchial needle aspiration - из лимфоузлов средостения) или ЧБЛ (чрезбрюшинная биопсия легких под контролем рентгеноскопа).
В BAL вы действительно должны найти высокие Lph свыше 10%, а вот наличие Nf должно вас сразу насторожить в плане Tbc. Хотя при 4 стадии Nf также могут выскакивать.
Из иммунологического анализа BAL сейчас позиционируется определение соотношения определенных IL, плюс конкретных CD у Lph (CD 1, 8, 16 и их соотношение).
5. Вс первичные больные с подозрением на саркоидоз или верифицированным диагнозом (!) должны пройти обследование у:
- офтальмолога (увеит но не только)
- невролога (хотя нейросаркоидоз достаточно редок)
- гастроэнтеролога (hepar - 2 место по частоте поражений)
- дерматолога (хорошо что вы не написали про пункцию узловатой эритемы - абсолютно не информативно) - исключение саркоидоза кожи.
Поражение почек при саркоидозе редко, чаще носит характер бессимптомного нарушения P-Ca обмена умеренной степени выраженности. При таких изменениях вопрос о стероидной терапии остается открытым.
6. относительно practice guidlines - к сожалению, нормативных руководств, таких как Maastricht для peptic ulcer, или Dag 1-2 для AH в мире по саркоидозу нет. Все рекомендации носят с позиции доказать медицине статус "мнение эксперта". В нашей стране ситуация примерно такая же.

Фу-у-уф, наконец перевел с транслита (Nick)
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 30.7.2006, 15:53
Сообщение #50


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


Цитата
3. ACE (APF) - da, v rabotah chsto opisivaetsya, no do sih por v nashey strane ne validirovan. Metod dorog, a vse chto dorogo, dlya nas zapretno.

так все-таки, как мы можем оценить степень активности процесса?
"в нашей стране" это Russia или Germany?

Спасибо за дискуссию. И заходите к нам на форум, не забывайте нас,)


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 30.7.2006, 17:37
Сообщение #51


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


2 Grand: спасибо за интересные комментарии. Я до этого считал что у саркоидоза всё-таки 3 стадии, а не 4. Если сюда будут заходить практикующие врачи и оставлять свои замечания и комментарии? как это сделали Вы, то этот топик для нас, студентов, будет просто бесценен.
Respect! icq.gif victory.gif


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Grand
сообщение 30.7.2006, 18:58
Сообщение #52


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 11
Факультет: GDC CTRI RAMS`- Shillerhöhe Klinik, Stuttgart
Статус: врач



To Vitali
Степень активности процесса определяется по проценту Lph в BAL в норме до 10, 15 - 25 это ещё туда-сюда. Считается что выше 25 это активный процесс.
Тут есть нюанс, который всегда необходимо учитывать, и не только в пульмонологии. Есть 2 понятия - степень тяжести и степень активности. Они могут быть в тандеме, амогут и нет. Например, IV стадия саркоидоза, активность нулевая, а больному плохо, так как фиброз приводит к дыхательной недостаточности. То есть степень активности процесса это показатель степени необходимости назначения стероидов и плазмафереза (последнее актуально только для России, за рубежемплазмоферез очень дорог и его не применяют). Плюс прогноз - мало изменений фибротического характера на CT/Rg, большое размазывание VGLU - очень хороший прогноз, достаточно эреспала, курса плазмафереза и витамины, через 2 месяца контроль, у 80-90% положительная динамика. Если процесс очень выражен, отмечается поражение 2 и более долей легких и пр. тогда стероиды назначаются по степени активности. Мы (Москва) начинаем с 25 мг преднизолона в сутки на 2 мес., с постеп. снижением до 5 или даже 2,5 мг. У нас расчет на 1 кг - 0,5 мг.
В Штуттгарте (где я сейчас) делают примерно так же но доза гормонов выше и расчет идет по 0,5-1(!) мг на вес тела, в среднем на мужчину под 70 можно начинать и с 50 и с 60 мг по преднизолону, и снова снижать. Примерно по такой же схеме лечат в С.-П. в НИИ Пульмонологии, так же делает и Казань. В МОНИКИ вообще дают дозу гормонов 1,2 мг на кг. Я видел больных, которые у нас потом наблюдались (в Москве) с дозой исходно 100-120 мг в сутки. Естественно такие дозы дают эффект, но длительное применение с часто неправильным снижением и с пропуском контроля крови и обследованиями приводят к тому, что у таких больных начинается целый букет стероидопатий, от Кушинга до почечной недостаточности.
Спасибо за внимание и труды по переводу с транслита, здесь в Германии к сожалению нет клавиатур с кириллицей smile.gif

Переведено с транслита (администрация форума)
P.S.: Да не за что smile.gif (Nick)
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Вапеконт
сообщение 30.7.2006, 19:50
Сообщение #53


альтернативщик форума
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 340
Из: Волгоград - Сочи
Факультет: Педиатрический
Статус: ординатура
ICQ: 387199382


Ну, я смотрю мы разобрались со старимы задачками, и я предлагаю вам новую медицинскую головоломку.

И ещё одно, НАРОД!!! Давайте задачи тупо не копировать с учебников, а придумывать их самим, но лучше всего описать в формате клинической задачи случаи из жизни.

Бригада СП приехала на вызов к больному Х 49 лет.
Жалобы на отёчность и боль большого пальца левой стопы, и правой кисти, в течение четырёх дней, температуру 38.0, которая появилась сегодня утром.
Анамнез: Считает себя больным 4 дня, когда появилась боль и отёчность, в большом пальце левой стопы и правой кисти. По этому поводу не обращался. Принимал анальгин 0,5 по 1 таблетки 3 раза в день, без изменений. Вредные привычки и хронические заболевания отрицает. Травму отрицает. Пять дней назад, перенёс сильный стресс.
Объективно: Состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые чистые нормальной окраски. t 37.1
Cor тоны ясные ритмичные, ps 74 удовлетворительных характеристик, AD130/90
ЧДД17
St. localis: Большой палец левой стопы и правой кисти гиперемированы, отёчны, болезненные при пальпации. Движения не сохранены в полном объеме.
Остальные системы без особенностей.

Ваш предварительный диагноз господа.
Дополнительные методы исследования.
Ну и лечение конечна.


--------------------
NOLI NOCERE

)))
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 31.7.2006, 13:29
Сообщение #54


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


А где ты увидел задачу скопированную с учебника? они все из нашей реальной практики. а сочинять, это то, чего точно не надо делать!
Можно локальный статус подробней? чувствительность, местная температура.
Дальше есть данные (e.g.ОАК), или мы тут все делаем на ДГЭ?


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 4.8.2006, 9:53
Сообщение #55


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



А на ДГЭ можно поставить тип артрита?
Без раболутории тута не обойтись ... )))
Препараты больше никакие не хавает, кроме анальгина?
ОАК, с-РБ, мочевая кислота сделаем?


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Вапеконт
сообщение 4.8.2006, 11:09
Сообщение #56


альтернативщик форума
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 340
Из: Волгоград - Сочи
Факультет: Педиатрический
Статус: ординатура
ICQ: 387199382


Цитата(Pecatum @ 4.8.2006, 10:53) *
А на ДГЭ можно поставить тип артрита?

Можно. С точностью около 80%.


--------------------
NOLI NOCERE

)))
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 7.8.2006, 8:06
Сообщение #57


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



ну тада подагрический артрит... смущает поражение суставов (а может и не суставов?) руки. Еще я бы исключил болезнь Рейтера... мужчинка в расцвете сил, можеть "сильным стрессом" был незащищенный половой контакт )))


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Вапеконт
сообщение 7.8.2006, 10:38
Сообщение #58


альтернативщик форума
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 340
Из: Волгоград - Сочи
Факультет: Педиатрический
Статус: ординатура
ICQ: 387199382


Pecatum 5+ Подагра у бедняжки.


--------------------
NOLI NOCERE

)))
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 14.8.2006, 20:48
Сообщение #59


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


Господа, а где же продолжение топика? Где очередная задачка из жизни? icon_question.gif


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Grand
сообщение 27.8.2006, 23:21
Сообщение #60


Новичок
*
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 11
Факультет: GDC CTRI RAMS`- Shillerhöhe Klinik, Stuttgart
Статус: врач



Zadachu hotite
iz zhizni...
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения

5 страниц V  < 1 2 3 4 5 >
Тема закрытаОткрыть тему
1 чел. читают эту тему (гостей: 1, скрытых пользователей: 0)
Пользователей: 0

 



- Текстовая версия Сейчас: 25.6.2019, 20:36