IPB

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования

Волгоградский государственный

медицинский университет

IPB

Здравствуйте, гость ( Вход | Регистрация )

5 страниц V  < 1 2 3 4 > »   
Тема закрытаОткрыть тему
> Задачичка
Pecatum
сообщение 26.7.2006, 7:16
Сообщение #21


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Nick, не-а. Изменений в лимфатических сосудах нет, общий анализ крови - лейкоциты 8900, соэ - 18. Я провел РСК с антигеном филлярий спциально для тебя smile.gif - орицательная.
Проба Манту отрицательная, лифоузлы увеличены. Очаги в нижних отделах легких.


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 26.7.2006, 11:38
Сообщение #22


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Специально по просьбе Vitali - задача из USMLE 2006 Step 2. Из первого раздела, так что, подразумевается, простенькая (для разогреву).

65-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобой на спутанность сознания в течение последних 4 дней. За 3 предшествующих месяца мужчина потерял в весе 9 кг и отмечал постоянно усиливающуюся боль в нижней части спины. Пациент принимает тиазидные диуретики по поводу умеренной гипертензии. При осмотре пациент заторможен, отмечается болезненность в пояснично-спинном отделе позвоночника. АД 156/84. Лабораторные показатели:
Гематокрит 26% (референтные пределы: 41-53 для мужчин)
Лейкоциты 3,2х10(9)/л (рп: 4,5-11,0)
Показатели сыворотки:
натрий 144 мМ (рп: 136-145)
хлорид 102 мМ (рп: 95-105)
калий 3,7 мМ (рп: 3,5-5,0)
бикарбонат 24 мМ (рп: 22-28)
кальций общий 4,2 мМ (рп: 2,1-2,8)
мочевина 1,68 мМ (рп: 1,2-3,0)
креатинин 521 мкМ (рп: 53-106)
фосфор 1,33 мМ (рп: 1,0-1,5)
мочевая кислота 588 мкМ (рп: 180-480)
щелочная фосфатаза 30 Ед/л (рп: 20-70)

На рентгенограмме грудной клетки без патологических изменений.

Каков наиболее вероятный диагноз? (Как для начала, без вариантов? - чтоб ближе к клинике)


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 26.7.2006, 12:10
Сообщение #23


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


А содержимое узелков как-нибудь смотрели? Какие они на ощупь?


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 26.7.2006, 12:51
Сообщение #24


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


высокий Креатинин и Мочевая кислота- за почечную недостаточность. Я не думаю, что тиазидные диуретики подняли эти показатели...
Мысли насчет миелопролиферативного процесса (?)
ну с низким Ht и лейкоцитопенией понятно- анемия....
где я заблудился? icon_question.gif
Срочно назначаю renal ultrasound!


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 26.7.2006, 13:24
Сообщение #25


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


А кальций не смущает? При нормальном-то фосфоре?


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 26.7.2006, 13:39
Сообщение #26


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


/me бьется головой об стол...
высокий Ca- гипертироидизм??
+ все равно меня не отпускают мысли от онкологии, и теперь еще и высокий Ca тому виной.....

нет нет нет. фосфор то в норме...


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 26.7.2006, 13:55
Сообщение #27


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Тогда, может, варианты ответов?
(А) Карцинома поджелудочной железы
(Б) Гиперкальциемия, индуцированная приемом лекарств
(В) Множественная миелома
(Г) Первичный гиперпаратиоидизм
(Д) Карцинома почки

Что выбираем?


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Drum
сообщение 26.7.2006, 14:08
Сообщение #28


Участнег
****
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 554
Из: Волгоград
Факультет: МБФ
Статус: врач



Ответ Б. Наверное, уже с камнями в почках.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 26.7.2006, 14:12
Сообщение #29


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


или множественная миелома....
а еще я понял, что плохо знаю фосф-кальц. обмен, пошел читать...


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 26.7.2006, 14:15
Сообщение #30


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Это действительно - множественная миелома. Не зря в эту сторону все время подозрения клонились.

Мочевая кислота повышается как результат интенсивной пролиферации клеток, значит, высокой анаболической и катаболической активности обмена пуринов. Гиперкальциемия вообще характерна для опухолей в костях (тем более Р в норме), а нормальная ЩФ не позволяет подозревать первичные опухоли костей или метастазы, скажем, карциномы. Опять же низкий гематокрит.

А вот хороший вопрос в продолжение задачи (наверное, больше для МБФ). Откуда такой высокий креатинин?


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 26.7.2006, 14:36
Сообщение #31


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Блин, я под логином Drum'a написал про ответ Б.
Как по представленным данным отличим от диагноза Б? тем более что на рентгенограмме ГК нет изменений в грудине - миеломных очагов, про общий белок тоже ничего не сказано..
Что по моей задаче? Все опустили руки?..


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 26.7.2006, 14:46
Сообщение #32


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Клиренс креатинина снижается из-за того, что грубо говоря, белки "забивают" мембраны почечных клубочкив.


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 26.7.2006, 14:48
Сообщение #33


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


Цитата
Как по представленным данным отличим от диагноза Б? тем более что на рентгенограмме ГК нет изменений в грудине - миеломных очагов, про общий белок тоже ничего не сказано..

а для гиперкальциемии, индуцированной приемом лекарств, наверное не характерно повышение мочевой кислоты и креатинина. да и не сказали нам, что он что-то кроме диуретика принимал...
Цитата
А вот хороший вопрос в продолжение задачи (наверное, больше для МБФ). Откуда такой высокий креатинин?

миеломная нефропатия? наверное, все-таки, почечная недостаточность развивается.


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 26.7.2006, 15:02
Сообщение #34


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



Прием тиазидных диуретиков снижает ОЦК без снижения уровня кальция, увеличение же концентрации кальция является фактором, способствующим образованию камней в почечных лоханках. Почечнокаменная болезнь привеодит к присоединению ХПН, отсюда снижение клиренса креатинина. А про общий белок, который бы говорил за миеломную болезнь ничего нет (также нет ничего про тромбоциты и про переломы в анамнезе). Боли в области пояницы - возможно, почечные колики. Образование камней весьма вероятно, пациент уже немолодой и явно не первый день принимает препарат. Кроме того, боли в позвоночниек могут быть следствием урикемии
Забыл сказать: на ренгене нет очагов в грудине - а это один из основных хранилищ костного мозга. При миеломе должны быть.
Кстати, амилорид и гидрохлортиазид (компоненты тиаз.диуретиков) могут привести к анемическоме синдрому, что мы и наблюдаем.
Повышение мочевины при ХПН не всегда происходит, а если присобачить сюда анемию, то можно подумать и о недостаточном белковом питании больного, поэтому избыточному азоту в крови взяться неоткуда.


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
vzaytsev
сообщение 27.7.2006, 11:38
Сообщение #35


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 3 594
Из: Волгоград
Факультет: *
Статус: преподаватель
ICQ: 491677109


Для тиазидных диуретиков развитие гиперкальциемии, да еще такой выраженной (4,2 при верхней границе 2,8), не является типичным побочным эффектом. К тому же, пациент принимает диуретики по поводу умеренной ("мягкой") гипертензии, значит, нельзя предпологать высоких дозировок. Других препаратов по поводу гипертензии не назначено - это тоже довод в пользу относительно невысоких доз диуретиков, потому как при неэффективности умеренных доз, дозу диуретика не увеличиавют, а обычно добавляют второй препарат с другим механизмом действия. Более того, обычно первыми побочными эффектами тиазидов является гипокалиемия и нарушение обмена хлорида - но и калий, и хлорид в пределах РП.

Другое дело, что сами тиазидные диуретики могут нарушать клиренс ряда веществ, включая МОЧЕВУЮ КИСЛОТУ, так что наблюдающаяся гиперурикемия может иметь не (только) опухолевое происхождение, а лекарственное. Тогда вряд ли интенсивность процесса очень велика.

ХПН, конечно, может быть без повышения мочевины, но при такой концентрации креатинина? Я не встречал описаний ИЗОЛИРОВАННОЙ сильной гиперкреатининемии при совершенно нормальной мочевине при каких-либо заболеваниях почек. К тому же, при ХПН лейкоциты обычно в пределах нормы, даже при IIIст.

Цитата
Забыл сказать: на ренгене нет очагов в грудине - а это один из основных хранилищ костного мозга. При миеломе должны быть.

Чаще всего бывают, но НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО. Известно достаточное количество описаний миеломной болезни с локализованным процессом. Тем более, что длительность заболевания больного, по всей видимости, еще невелика, значит, речь может идти о начальных стадиях.

Цитата
Кроме того, боли в позвоночниек могут быть следствием урикемии

В этом случае странно, что не затронуты более мелкие суставы, особенно кистей и стоп - более чем в 50% первые симптомы гиперурикемии связаны с большими пальцами рук и ног, более чем в 90% случаев болезненность и нарушение подвижности идет в развитии от мелких суставов к крупным.

P.S. Забыл добавить, что именно и только уровень креатинина используется при миеломной болезни для оценки функции почек (>170 - недостаточная)


--------------------
Жизнь - это то, что случается с нами, пока мы строим планы на жизнь (Джон Леннон)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
ORCID ID 0000-0001-9191-2862
http://www.facebook.com/valery.g.zaitsev
http://twitter.com/#!/valeryzaitsev
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 27.7.2006, 13:26
Сообщение #36


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


2 Pecatum: так что там насчет узелков? Ты так и не ответил. Что-то кажется мне, что сидит там какая-то бяка...


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 27.7.2006, 14:15
Сообщение #37


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


Pecatum , по твоей задаче...
Думаю, как один из пунктов Диф.Д-ки за уши можно притянуть нодозную эритему при ревматическом (мигрирующем) полиартрите. И подкожные узлы и изменения в легких ярко выражены.
хотя, нечто подобное может быть и при гистоплазмозе и кокцидомикозе, но я не уверен в размерах и точной локализации узлов...


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Pecatum
сообщение 27.7.2006, 15:39
Сообщение #38


Почётный
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 279
Факультет: БМВ
Статус: неопределён



У моей больной поднялась температура 37,3. Появилась боль в суставах. Кровь: эозинофилы - 6%, лейкоциты - 3800, кальций - 3,4 (норм.2,1-2,6). Томография грудной клетки прилагается.
Варианты ответов нужны?


--------------------
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Vitali
сообщение 27.7.2006, 17:07
Сообщение #39


Участник
***
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 245
Факультет: все
Статус: преподаватель
ICQ: 414940427


саркоидоз???
вобщем, что бы это ни было, я однозначно склоняюсь к тому, что это granulomatous disorder!


--------------------
Bringing excellence to life
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения
Nick
сообщение 27.7.2006, 19:15
Сообщение #40


Comandante del frente invisible
******
Вставить ник
Цитата

Сообщений: 1 559
Из: ЦАРицын-СТалинград-ВОлгоград
Факультет: Медико - биологический
Статус: ***
ICQ: 336019336


Действительно, очень похоже на первую стадию саркоидоза...


--------------------
Das Tod ist der Tor zu Leben. - прошлое...
Sharks don`t stop even in a dream, because the stop for them is similar to death. It also is death. - настоящее...
Venceremos! - будущее...
Так сказал я. И так будет.
Вернуться в начало страницы
 
+Ответить с цитированием данного сообщения

5 страниц V  < 1 2 3 4 > » 
Тема закрытаОткрыть тему
1 чел. читают эту тему (гостей: 1, скрытых пользователей: 0)
Пользователей: 0

 



- Текстовая версия Сейчас: 16.9.2019, 19:37